Hvis du føler dig rask - så er du måske rask

Luppen er blevet for stor og nåleøjet for lille. Tidlig diagnose, hurtig intervention, og så er den patient »certificeret« til forebyggende behandling. Sådan har det lydt i årtier, men der er et oprør på vej, og det kommer indefra. Fra lægerne selv. Både i USA og i Danmark.

Der er stort set ikke den, i mange tilfælde helt ubetydelige, mikroskopiske abnormalitet, som lægevidenskaben med nutidens teknologiske hjælpemidler ikke kan lokalisere. Det fører fejlagtigt til alt for mange forkerte diagnoser, overdiagnosticering og overbehandling af ellers raske mennesker, hævdes det i bogen »Overdiagnosed - Making People Sick in the Pursuit of Health«, som Dr. Gilbert Welch fra Darthmouth University i Vermont, USA, har skrevet sammen med to kollegaer Dr. Lisa Schwartz og Dr. Steven Woloshin.

Det er tankevækkende, men også hårrejsende læsning, for forfatterne lægger ikke fingrene imellem, når de systematisk dokumenterer og argumenter for, at alt for megen nutidig lægepraksis i betænkelig grad har overskredet sine egne beføjelser. Fordi det kan lade sig gøre. Ikke fordi det er strengt nødvendigt.

»Et af problemerne er, at i Vesteuropa, ser I for meget på, hvad vi gør her i USA. Men vi har en sundhedssektor, der er overvejende styret af private interesser. Så vi ender med at lave feberredninger, som i sidste ende betyder, at den bedste måde at finde nye patienter på, er at finde noget, der er i vejen med dem. Når det er sagt, vil jeg også gerne sige, at det ikke kun er et spørgsmål om penge. Der er også en masse mennesker, der oprigtigt tror på deres sag«, mener Dr. Welch.

Mens mantraet hidtil har været, at det gælder om at få stillet diagnosen på en sygdom tidligt nok for at sikre rettidig behandling og overlevelse, så maner de tre forfattere nu til besindighed.

Samtidig understeger de dog også, at selvfølgelig skal syge patienter udredes og behandles, og de, der har højst risiko for at få livstruende sygdomme, skal hjælpes. En tidlig diagnose kan også være en stor fordel, og lægevidenskaben har meget godt at tilbyde. Grænsen for rettidig behandling går bare et andet sted, end dele af medicinalindustrien vil have os til at tro, når vi f.eks. skal forholde os til diabetes, hypertension, cancer og osteoporose, skriver Welch, Schwartz og Woloshin i deres bog.

Magtfulde eksempler

Selvom læger har været i stand til at måle deres patienters blodtryk i lidt mere end 100 år, har de været sene til at anerkende farerne ved for høj hypertension, skriver Dr. Welch indledningsvist i bogen.

I dag er situationen nærmest den omvendte. Indtil 1997 blev patienter med lav hypertension ikke behandlet. Men efter The Joint National Committee on High Blood Pressure kom med en markant anderledes anbefaling om behandling af denne patientgruppe, ændrede de amerikanske læger praksis.

»Det må have været en god forretning«, skriver Dr. Welch, »for nu var der pludselig 13 mio. flere amerikanere, som mødte kriterierne for hypertensionsbehandling«.

Dog skal man huske, at der stadig er en mindre gruppe patienter med meget højt blodtryk, hvor forebyggelsen er helt på sin plads. I alt 72 pct. af denne gruppe patienter har stor gavn af medicin mod kun seks pct. af patienterne med de milde tilfælde af hypertension, pointerer Dr. Welch.

Samme parallel kan man drage til definitionen af for højt »dårligt« kolesterol i blodet, skriver han. Da et stort studie udarbejdet af The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study i 1998 blev offentliggjort, skete der et lignende skred i anbefalingerne for, hvornår grænsen for dårligt kolesterol skulle udløse medicinsk behandling. Yderligere 42 mio. mennesker skulle nu i princippet forholde sig til, om de skulle lade sig behandle eller ej, skriver Dr. Welch videre. Sådan er det stadigvæk, og det er på trods af, at for hver 100 patienter, man sætter i kolesterolnedsættende behandling, hjælper det reelt kun to personer.

Lidt samme problematik står de amerikanske læger over for, når samtalen falder på de øvrige folkesygdomme, hvis grænser for behandling jævnligt udløser mediestorme af varierende styrke, mener han, og det er meget bekymrende.

Mediernes nervøsitet og ansvar

Budskabet om en mere afbalanceret tilgang til screening og behandling i bred forstand, er de tre forfattere imidlertid ikke alene om. Det har længe »buldret i hjørnerne«, som Welch udtrykker det. Bogen fik masser af positiv medieomtale i USA, og den har også vakt røre i Europa. Her erklærer fremtrædende engelske og danske læger sig åbent enige i, at der er noget om snakken. Men på trods af, at der er store interesser i at nedtone efterspørgslen efter medicin, screeninger og udredninger, for nu at nævne toppen af isbjerget, er alle selvsagt ikke lige begejstrede. Patienter, som har ringet ind i de utallige radioprogrammer, som Dr. Welch efterhånden har medvirket i, er blandt skeptikerne.

»Det sidste, jeg har lyst til som læge, siger Dr. Welch, er at fortælle folk, at de sandsynligvis er blevet vildledt, og at alt det, de har været igennem, har været fuldstændig meningsløst. Vi ønsker jo netop ikke at skade patienterne, men derfor er vi også nødt til at være ærlige om dette konfliktfyldte emne«. I en artikel i The New York Times, i februar i år, satte han to streger under sit, i manges øjne, kontroversielle budskab ved at sige lige ud, at »hvis du føler dig rask, så er du måske også rask«.

»Vi læger«, skrev han, »bør komme tilbage til vores oprindelige virke, nemlig at hjælpe de syge patienter, og lade de raske være i fred«.

Mediernes håndtering af sundhedsstoffet er et stort problem i denne sammenhæng, siger han, for frygt er en stærk faktor i nyhedsformidlingen. Selvom der også blandt journalister er en øget forståelse for det net af magtfulde kræfter, der er på spil, når en patient får en diagnose, er der et stykke vej endnu.

»Hvem kender ikke historien om kræftpatienten, der står frem i medierne og erklærer sin lettelse over at være reddet i tide? Det omvendte er mindre sandsynligt. Historien om, at en patient med prostatacancer slet burde have været behandlet, er ikke nem at fortælle. Slet ikke hvis forklaringen i virkeligheden er, at kræften sandsynligvis ville have udviklet sig så langsomt, at lidelserne ved biopsier, strålebehandlinger og medicin med efterfølgende bivirkninger, såsom urininkontinens og impotens, havde været overflødige. Men i det mindste er vi begyndt at kunne have diskussionen, og det er et meget vigtigt skrift i den rigtige retning«.

Ikke en personligt vendetta

Selvom sandheden er ilde hørt, er Dr. Gilbert Welch en mand med en mission. Han har i mere end 20 år beskæftiget sig med emnet overdiagnosticering og overbehandling; i dag forsker og underviser han medicinstuderende, som kærligt omtaler ham som »Dr. G«. Hans næste store projekt er at bore sig ned i de store bunker patientjournaler, som, han mener, kan være med til at løfte sløret for, hvad patienterne egentlig gik hen og døde af.

I bogen om overdiagnosticeri ng hævder han, at den hurtigste måde at blive syg på, er at lade sig screene. Dokumentationen for denne påstand finder han bl.a. i screeningen for brystcancer, hvor man i USA finder ét tilfælde ud af 22.500 kvinder, hvor undersøgelsen muligvis ville have kunne forebygge et tidligt dødsfald.

»Det horrible i disse tal er, at ud af denne gruppe vil 5-15 pct. af kvinderne skulle igennem en eller anden form for overflødig behandling. Dertil kommer alle de screenede kvinder, som forinden skal gøre op med sig selv, hvordan de vil forholde sig til, at de kan risikere at blive diagnosticeret som »falsk positive«. Det er fuldstændig uacceptabelt. Jeg skal ikke kunne sige, hvad den rette beslutning er, når man tilbydes en screening, men jeg synes, man som patient skal gøre sig klart, at man har et valg. Det er til gengæld vores ansvar som læger at gøre omverdenen opmærksom på, at her er et reelt problem, som vi godt kunne håndtere bedre«, siger Welch videre.

At han mener det alvorligt, kunne man ved selvsyn se, da han i en artikel i Los Angeles Times den 20. oktober 2010 skrev om sine betænkeligheder ved den efterhånden meget kommercialiserede »National Breast Cancer Awareness Month«, som markerer den fælles indsats mod brystcancer.

»Selvom min kone fik diagnosen brystcancer for ti år siden (og hun har det godt), finder jeg det bekymrende, at kvinder nu lader sig skræmme til at blive mammograferede uden, at de ellers har hverken tegn på faresignaler, såsom en knude, eller er i en indlysende risikogruppe, som for eksempel rygere - og sidstnævnte gruppe skulle hellere bekymre sig om lungecancer eller hjertesygdomme, hvis det endelig skulle være. Det giver ikke mening at screene alle kvinder fra 40-års-alderen, når man nu ved, at kun to ud af 1.000 vil dø af brystcancer i løbet af de næste ti år - og at ti vil dø af det, inden de er fyldt 75 år«, skrev han bl.a.

»Jeg skal være den første til at indrømme, at cancerscreeninger har potentialet til at hjælpe nogle få mennesker. Alle er jo enige om, at hvis man kan hjælpe en patient, så er det det, man bør gøre. Naturligvis. Men sandheden er også, at nok kan en screening redde patienten, men det efterfølgende forløb kan altså også være til stor skade. Dem, det går værst ud over, er faktisk de patienter, der egentlig ikke var noget i vejen med til at begynde med«, siger Dr. Welch.

Sundhedshysteriet bør tøjles

»Vi lever i en sundhedsfikseret kultur, hvor vi bliver nødt til at skabe en mere balanceret tilgang til sygdomsbehandling. Derfor har vi behov for, at der sættes nogle brede undersøgelser i gang, som kan dokumentere, hvad der sker, når vi ikke leder efter hver eneste lille abnormalitet. Jeg føler mig stærkt overbevist om, at screeninger og overdiagnosticering kunne reduceres væsentligt, hvis vi intervenerede mindre ,aggressivt`. Men jeg ved også godt, at det er usædvanligt budskab i en tid, hvor vi hele tiden siger det modsatte«, siger Dr. Gilbert Welch.

Formand for Praktiserende Lægers Organisation, Henrik Dibbern er meget enig med sin amerikanske kollega.

»Det giver ikke mening at ville intervenere mere og mere over for en befolkning, som af sig selv lever længere og længere. Vi (jeg) ønsker for det første anstændighed, så man giver ordentlig og forståelig information til hvert enkelt menneske om, hvad screeninger, helbredsundersøgelser og ,forebyggende` behandlinger betyder for vedkommende personligt«.

»For det andet opfordrer vi til hæderlighed, så de, der ønsker at fremme disse tiltag, bruger sobre og forståelige tal for, hvad man kan opnå ved at udsætte raske befolkningsgrupper for undersøgelser og behandlinger«, siger Henrik Dibbern, der mener, at vi herhjemme er på vej mod et sundhedshysteri, hvor man ender med at ville screene for »alt«.

Efterlyser mere uafhængig forskning

Formanden for Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) professor og overlæge Peter Schwarz, er i princippet ikke uenig med Henrik Dibbern og Dr. Gilbert Welch i, at der er et problem, og også han efterlyser mere evidens.

»Jeg tror ikke, at man kan stille det så forenklet op, at det er medicinalindustrien, lægerne, patientforeningerne eller politikerne, der er ,skurkene`. Det er langt mere komplekst, og jeg synes, det er meget afgørende, at vi garanterer, at debatten nuanceres«, siger Peter Schwarz.

Selvom det seneste finanslovsforlig udløste 20 mio. kroner ekstra til nye nationale kliniske retningslinjer, er der behov for mere uafhængig forskning i, hvornår forebyggelse og behandling af en given sygdom er påkrævet, siger han.

»Det er ekstremt vigtigt, at man fra politisk hold prioriterer 'fri forskning', som i videst mulig udstrækning er uafhængig af økonomiske, politiske og andre særinteresser. Det mener jeg, man fik taget hul på med den nye finanslov. Men LVS kunne også godt ønske, at der blev sat større resurser af til den frie sundhedsforskning. Vi har brug for mere dokumentation for, om vi nu også tilbyder patienterne den bedste forebyggelse og behandling, og at det er de rigtige steder, vi sætter ind med denne forebyggelse og behandling. Her bliver det nødvendigt også at bruge fornuft, hvis ikke det skal blive en diskussion om elastik i metermål«.

H. Gilbert Welch, Dr. Lisa Schwartz og Dr. Steven Woloshin : »Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health«,Bacon Press 2011.