Ileoanal pouch-kirurgi

Det er nu 30 år siden den ileoanale pouch blev introduceret i den kirurgiske behandling af ulcerøs colitis og familiær ade-nomatøs polypose (FAP), og operationen er efterhånden blevet guldstandarden hos kolitispatienter. Siden har forbedringer i den kirurgiske teknik og nye instrumenter medført en række ændringer i metoden. Nu til dags består indgrebet oftest af en staplet ileoanal J-pouch med en staplet pouchanal anastomose, og i de fleste tilfælde anlægges der en midlertidig beskyttende ileostomi. Selv om den samlede komplikationshyppighed er 30-40%, forekommer der sjældent alvorlige komplikationer, men absces, fisteldannelse, anastomosestriktur og recidiverende pouchitis er væsentlige problemer, og 5-10% af patienterne må senere have pouchen fjernet på grund af malfunktion. De fleste patienter er dog tilfredse med det langsigtede funktionelle resultat [1]. I et dansk-svensk studie har man imidlertid påvist, at fertiliteten hos kvinder er nedsat efter pouchoperation, og det er derfor væsentligt, at fertile kvinder med graviditetsønske præoperativt informeres om dette problem [2].

Her i landet blev pouchoperation indført af Kuld Hansen i 1970'erne, men først i begyndelsen af 1980'erne blev indgrebet udbredt, og nu udføres pouchoperation på seks afdelinger. Ljungmann et al påviser i deres artikel i dette nummer af Ugeskriftet [3], at de tidlige postoperative resultater er tilfredsstillende, men finder, at omkring 80 årlige operationer i Danmark betyder, at antallet af pouchopererende afdelinger bør reduceres, for at en god kvalitet kan opretholdes. Med henvisning til de senere års erfaringer med centralisering af behandlingen af kolorektal cancer kan man kun være enig heri, om end Ljungmann et al kun har beskæftiget sig med det umiddelbare postoperative forløb. Resultaterne fra Hvidovre Hospital publiceret i dette nummer af Ugeskriftet [4] viser, at der her i landet kan opnås langtidsresultater, der er på højde med resultaterne fra internationale centre, forudsat at nogle få pouchkirurger varetager visitation, udvælgelse og information af patienterne, udfører operationerne, observerer patienterne postoperativt, behandler evt. komplikationer og forestår den ambulante kontrol.

Laparoskopisk pouchoperation giver sammenlignet med åben operation færre sårproblemer (ruptur og herniedannelse) og et bedre kosmetisk resultat, mens hyppigheden af postoperative komplikationer og det langsigtede funktionelle resultat svarer til forløbet efter åben operation [1]. Prisen er en øget operationstid, større omkostninger og uddannelsesproblemer i forbindelse med en væsentlig indlæringskurve [5], men laparoskopisk operation vil muligvis kunne reducere adhærencedannelsen og dermed nedsætte hyppigheden af ileus. Der foreligger dog endnu ikke evidens for en overordnet gevinst ved laparoskopisk pouchkirurgi [1], og langtidsresultater fra store udenlandske centre bør derfor afventes, inden laparoskopisk pouchoperation indføres her i landet. Der er så vidt vides endnu ikke udført laparoskopisk pouchkirurgi i Danmark, og da de nuværende pouchkirurger ikke er laparoskopisk uddannet, må man opfordre til, at en evt. fremtidig ind-førelse af laparoskopisk pouchkirurgi ikke sker »epidemisk«, men på grundlag af videnskabelig evidens og i et styret regi med faglig konsensus. I ventetiden forekommer det rimeligt også i pouchkirurgien at udnytte de dokumenterede fordele ved fast-track surgery- konceptet, som endnu kun er indført på få afdelinger.

For en del år siden gjorde undertegnede et forsøg på at oprette en landsdækkende pouchdatabase med data fra alle seks pouchopererende afdelinger vedrørende demografi, sygdomsmanifestationer, operation, komplikationer og funktionelt resultat. På trods af et primært tilsagn fra alle mislykkedes initiativet desværre, da man på to afdelinger ikke mente at kunne afse tid til arbejdet. Ideen bør genoplives, da en landsdækkende database vil skabe et solidt grundlag for integreret samarbejde vedrørende både kliniske og videnskabelige aspekter. På langt sigt vil der kunne fremlægges valide landsdækkende resultater på området, således at den gode danske tradition for epidemiologisk forskning i kroniske inflammatoriske tarmsygdomme også omfatter kirurgiske aspekter.

I fremtiden bør der formentlig højst være fire pouchopererende afdelinger i Danmark, idet omkring 20 årlige indgreb på hver afdeling betyder, at to pouchkirurger pr. afdeling hver kan foretage en månedlig operation. Sammenholdt med tilsvarende overvejelser i rectumcancerkirurgien må det antages at være det mindste volumen, hvormed man kan sikre, at en høj kvalitet opnås og vedligeholdes.

Korrespondance: Steffen Bülow, Polyposeregistret, Gastroenheden, Afsnit 435, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: steffen.bulow@hvh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen