Åbenhed om fejl og et lærende sundhedsvæsen var centralt i Yngre Lægers debat ved Folkemødet, »Hvorfor begår din læge fejl«.
»#DetKuHaVæretMig viser, hvad vi er dårlige til, når det kommer til fejl. Alle laver fejl, og derfor er vi nødt til at have en kultur, hvor vi kan tale om det på en ordentlig måde. Og det er svært«, indledte formand for Yngre Læger, Helga Schultz, der sad i panelet sammen med Niels Boje Lund, som er far til en dreng, som ikke blev diagnosticeret med meningitis i tide, arbejdsmarkedssociolog Rasmus Willig samt Anders Kühnau, formand i Region Midtjylland og medlem af bestyrelsen i Danske Regioner.
Jeg kan godt bære, hvis man på en morgenkonference talte om, at noget ikke var gjort rigtigt, og der blev sat navn på. Fejl skal ikke være tabu Helga Schultz, formand for Yngre Læger
Helga Schultz påpegede sprogets betydning.
»Vi gør meget ud af at sige til de yngre læger, at 'når' de får en klage, skal de huske at gøre sådan og sådan. Vi siger ikke 'hvis'. Før var holdningen, at man kunne være heldig at redde sig igennem uden en klage, hvis man var rigtig dygtig. Den har skiftet. Her kunne vi godt begynde også at sige, 'når du laver en fejl, skal du huske at'. Det går med små skridt den rigtige vej«.
Helga Schultz fortalte selv om en oplevelse fra sit eget lægeliv, hvor hun havde begået en fejl ved ikke at ordinere antibiotika til en patient, og hvor en del af ledelsens reaktion var at sørge for, at fejlen ikke blev omtalt ved morgenkonferencen.
»Jeg skulle ind at tale med den ledende overlæge om fejlen. Og en del af samtalen handlede om, at der ikke var andre, der vidste eller behøvede at vide det her. Jeg kunne godt bære, hvis man på morgenkonference talte om, hvis noget ikke var gjort rigtigt, og at der blev sat navn på. Fejl skal ikke være tabu,« sagde Helga Schultz.
»Tak, Helga, fordi du stiller dig op og fortæller om en fejl, du har begået. Det er der mange, der kan lære af«, sagde Niels Boje Lund.
LÆS OGSÅ: Far til dreng, der døde af meningitis: Støt de læger, der tør tale om deres fejl
Niels Boje Lunds søn døde af meningitis, efter at han blev fejlbehandlet. Det er forløbet, efter at sønnen døde, der gør, at han deltog i debatten, forklarede han.
»Det er dokumenteret, at der blev talt usandt til os. Intet menneske i sundhedsvæsenet ønsker at tale usandt og gøre noget forkert, men hvorfor sker det alligevel? De svar kan man ikke finde ved at pege på den næste, men i stedet pege på sig selv og se på egen rolle. Man ser på enkeltpersoner og giver dem skylden, men det er ikke enkeltpersonen, der laver en fejl. Enkeltpersonen i Mathias’ tilfælde var yngre læge og var måske slet ikke kompetent til at tage den rolle. Det er ikke udelukkende hendes problem«.
»Der er så meget, vi kan gøre bedre, selv når fejlen er sket. Vi skal væk fra nultolerance og turde tale om fejlene. Vi skal elske at lære af fejlene«, sagde Niels Boje Lund.
Anders Kühnau beskrev, at sundhedsvæsenet generelt er for presset. Der er for travlt på hospitalerne, og det skyldes en underfinansiering i de seneste fem år, sagde han.
»Det vil vi gerne rette op på. Men vi kan heller ikke løbe for vores ansvar som region og arbejdsgiver, så når vi oplever, at afdelinger har for travlt, er det en ledelsesmæssig opgave at løse det. Travlhed kan betyde, at nogle ikke melder utilsigtede hændelser ind, fordi de tænker, at de har for travlt, og at det ikke nytter, eller at man begår flere fejl«.
Han fortalte desuden, at der i de seneste år er kommet en kedelig tendens, og han ser eksempler på, at Styrelsen for Patientsikkerhed er begyndt at rejse tilsynssager på baggrund af utilsigtede hændelser, selvom de ikke må.
»Og det er rigtig skidt. Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der kører de sager, men regionerne er også med. Hvis først vi kommer ud ad den boldgade, er der ingen, der tør at indberette utilsigtede hændelser. Der skal være åbenhed og tillid til et system, hvor man kan indberette fejl, og hvor man lærer af de fejl – uden efterfølgende at blive forfulgt personligt«.
Den kommentar fik Lena Graversen, overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed og chef for de utilsigtede hændelser i Danmark, til at korrigere.
»Det er ikke rigtigt, at styrelsen anmelder folk, når de indberetter utilsigtede hændelser. Vi gør et kæmpe stykke arbejde, og vi prøver at fortælle regionerne, at de ikke må sende utilsigtede hændelser ind til tilsyn. Det er strengt forbudt. Der er så stor forskel på, hvordan man gør det ude på de enkelte afdelinger, og nogle steder har de godt fat om det. Det kunne man være bedre til at bakke op om«.
Til det svarede Anders Kühnau, at han godt kender reglerne, og at det er korrekt, hvad Lena Graversen sagde.
»Men jeg har mindst et eksempel på, at det er sket bare i min egen region inden for nyere tid, så det er virkeligheden, at man desværre nogle steder ser, at utilsigtede hændelser fører til, at man laver en journalaudit, og at I rejser en sag. Det kan godt være, at I ikke ser det, men det sker. Hvis det sker bare en enkelt gang, er det rigtig skidt, fordi det skaber en usikker kultur omkring at indberette utilsigtede hændelser«, svarede Anders Kühnau.
Efter et år under skærpet tilsyn: Jeg har genvundet troen på at tage lægelige beslutninger
