Kirurgiske komplikationer efter fedmekirurgi

Antallet af fedmeoperationer, der udføres i Danmark, er steget fra knap 300 operationer i 2005 til 3.000 operationer i 2009. Det skyldes, at der nu tilbydes skånsomme og sikre kirurgiske metoder, som giver et dokumenteret varigt vægttab [1].

I takt med den øgede aktivitet vil der uundgåeligt forekomme et stigende antal komplikationer. Da tidlig diagnostik og behandling er afgørende for prognosen, og da de alvorlige komplikationer ofte indtræder efter udskrivelsen fra fedmecenteret, som illustreret i artiklen af Spanager et al [2], er det vigtigt, at læger, som ikke i det daglige beskæftiger sig med fedmekirurgi, har en basal viden om disse komplikationer.

I Danmark tilbydes der helt overvejende laparoskopisk gastrisk bypass, og omtalen her drejer sig derfor om bypassopererede. Komplikationerne kan inddeles i tidlige, som forekommer inden for de første uger efter operationen, og sene, som kan forekomme måneder til år efter det primære indgreb.

Den mest alvorlige tidlige komplikation er lækage, som ses hos 0,5-2% af patienterne, og som typisk forekommer inden for de første 14 dage efter operationen. Patienterne vil evt. være udskrevet, og typisk har de haft et upåfaldende forløb de første 4-5 dage. Symptomerne på lækage er initialt meget diskrete og kan være vanskelige at tolke, da patienternes fedme kan sløre de klassiske symptomer og tegn på peritonitis. Konstant takykardi med puls over 100, almen utilpas, temperatur over 38,5 °C kan være debutsymptomer. Senere kan der forekomme voldsomme øvre mavesmerter med udstråling til skuldrene. Hurtig intervention, helst inden for de første 12 timer, i form af drænage og antibiotika er afgørende for prognosen. Computertomografi (CT) er den bedste ikkeinvasive undersøgelse, men den kan vise negativt resultat og forsinke den nødvendige diagnostiske laparoskopi, som bør foretages ved mistanke om lækage.

Sene komplikationer efter gastrisk bypassoperation er: ileus, striktur af anastomoser og ulcus ved gastrojejunostomi.

Ileus inden for de første måneder efter operationen kan skyldes et internt hernie, hvor en tyndtarmsslynge fanges bag en af de tarmslynger, der indgår i bypassoperationen. Tilstanden er farlig og kræver akut operation med reponering af tarmen og suturering af brokporten med uresorberbar tråd. Klinikken ved internt hernie er domineret af turevise, hyppigt voldsomme, ofte periodiske abdominalsmerter og er ofte ledsaget af opkastninger efter måltider. Tilstanden er så hyppig (2-5% af patienterne efter bypassoperation), at man på alle kirurgiske afdelinger vil møde den.

Anastomosestriktur forekommer ved begge anastomoser. Epigastrielle smerter og opkastning straks efter fødeindtagelse ses ved striktur af gastrojejunostomien, mens symptomerne ved striktur af den mest distale anastomose er mere vage præget af moderate smerter og abdominalt ubehag i øvre venstre kvadrant ledsaget af kvalme og evt. opkastning samt rygsmerter. CT ved distal striktur viser dilatation af ventrikel, duodenum og biliære tarmben, mens dilatation af alimentære tarmben hyppigt ikke er fremtrædende, da tarmbenet er dekomprimeret ved opkastninger. Behandlingen ved striktur af jejunostomien er anlæggelse af en ny anastomose, mens striktur af gastrojejunostomien let behandles med gastroskopisk ballondilatation. Ulcus ses allerede de første uger til måned efter en gastrisk bypassoperation. Det er lokaliseret på tyndtarmssiden af gastrojejunostomien og kan give smerter og evt. opkastning straks efter fødeindtagelse. Patienten behandles langvarigt med protonpumpehæmmere i høj dosering.

P.t. foretages 85-90% af fedmeoperationerne i privat regi, hvilket i tilfælde af komplikationer efter udskrivelsen - ofte uger senere - kan medføre organisatoriske problemer. Hvem skal tage sig af problemet? Det enkle svar er den primært behandlende afdeling, som alt andet lige har de bedste forudsætninger for at løse problemet. I håndtering af komplikationer specielt den mest alvorlige - lækagen - er hurtig intervention afgørende for prognosen. Derfor er det vigtigt, at patienterne er instrueret i alarmsymptomerne, og at de tager kontakt med den behandlende afdeling, hvis symptomerne skulle opstå. Det vil herefter være op til den primært behandlende afdeling at rådgive patienten ud fra den aktuelt kliniske tilstand.

Korrespondance: Jens Fromholt Larsen, Privathospitalet Mølholm A/S, 7100 Vejle. E-mail: jfr@molholm.dk

Interessekonflikter: Ingen