Skip to main content

Kirurgmangel - hvorfor?

Jens G. Hillingsø

2. nov. 2005
11 min.

Indledning

For nylig er rekrutteringsproblemet til de kirurgiske specialer beskrevet (1) og senere bekræftet ved seneste ansøgningsrunde til undervisningsstillinger i Østdanmark, hvor der var fire kvalificerede ansøgere til 16 stillinger.

Lægemanglen er vel gennemgående for alle specialer, men har ramt kirurgien først. Det hævdes, at potentielle ansøgere ikke vil imødese et langt lægeliv med døgnvagter og spidsbelastning. Andre igen mener, at det er den kvindelige dominans inden for lægefaget, der har medført andre krav til arbejdsmiljø og dermed færre ansøgere til de mandsdominerede specialer. Endeligt tillægges kirurgiens andel af patientklager en del af skylden.

I det efterfølgende søges den administrative fortolkning af overenskomstens forskelle mellem tilgrænsende specialers og disses potentielle rolle i den manglende rekruttering beskrevet.

Overenskomstens betydning for videreuddannelsen

Tilstedeværelse i dagtiden har været et tilbagevendende ønske fra læger under uddannelse i stort set alle specialer blandt andet af hensyn til supervisering. Dette er særligt vigtigt under videreuddannelse til kirurg, fordi der både er en teoretisk og en praktisk komponent. Sidstnævnte har traditionelt været mesterlære af en kompetent ældre kollega, fortrinsvis i dagtiden. Da uddannelsesvilkårene for mesterlæren begyndte at skride, råbte mere end 120 overlæger vagt i gevær i et forsøg på at bedre uddannelsesvilkårene (2). Som reaktion på kirurgrapporten fremkom Sundhedsstyrelsen med en række forslag til forbedring af videreuddannelsen (3). En undersøgelse fra BBH med udgangspunkt i anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen konkluderede at det med de givne forudsætninger (læs 37 timers arbejdsuge) ikke var muligt at tilrettelægge arbejdet således, at tutor og den uddannelsessøgende var på arbejde samtidig (4). Netop den 37-timers arbejdsuge var et af kirurgrapportens angrebspunkter, og diskussionen har bølget, hvorvidt den er en af de væsentligste årsager til den forringede uddannelse. Til trods for, at der i overenskomsten aldrig har været stillet krav om 37 timers arbejdsuge, men alene været anført at 37 timer ugentligt burde tilstræbes, har den gængse administrative tolkning tilstræbt et »0-regnskab«; medførende at arbejdsugen samlet inklusive tilstedeværelse om natten ikke overstiger de 37 timer og at overarbejde skal afspadseres.

Med lægemanglen er der løst op for denne problematik, og et resume af Amtsrådsforeningens lønstatistik i Dagens Medicin viser, at yngre læger allerede har langt den største andel af overarbejde blandt de undersøgte hospitalsansatte med en 41-timers arbejdsuge i gennemsnit (5). Med andre ord kan dogmet - »Vi kan jo ikke lære jer noget på en 37-timers arbejdsuge« - ikke anses for relevant, når man debatterer videreuddannelse. Når det alligevel anføres, at de uddannelsessøgende kan for lidt, må dette skyldes den gængse måde at tilrettelægge arbejdsdagen og planlægge arbejdstider på for læger i fase I, II og delvist III (læger med tilstedeværelsesvagt).

Dette kan illustreres med et simpelt regnestykke over den daglige tilstedeværelse og ferier og kursers indflydelse på denne.

Minimumskravet til antallet af ansatte læger for at dække en tilstedeværelsesvagt i døgndrift er syv læger. Normtidsberegningen fremgår af Tabel 1. På en gængs kirurgisk afdeling er der typisk tre funktioner, som læger under uddannelse i fase I og II kan varetage ud over vagten: operationer, journalskrivning og ambulatoriet. For nemheds skyld angives, at i dagtiden kan to rutine- og en operationsfunktion varetages af de syv læger (man kan dagligt være fire læger til stede af syv, hvis normtid, vagthyppighedsregler og hvileperioder overholdes). Dette efterlader ca. én planlagt operationsdag om måneden for kirurger i uddannelsens fase I eller II. Det er unødvendigt at anføre, hvilken funktion falder bort i tilfælde af sygdom, kursus eller ferie. Problemet er, at forudsætningerne i ovenstående regnestykke er for positive. Syv læger i et vagtlag har i alt 35 ugers ferie årligt. Er de fire af vagtholdet kursister, har de i alt 16 ugers kursus årligt. Det vil sige, at vagtlagets kurser og ferie i sig selv udgør 51 uger per år. Dermed er forudsætningerne for et såkaldt 0-regnskab bristet på forhånd, og eftersom vagten skal dækkes, må man forvente at de uddannelsesrelevante funktioner som operationsdage beskæres yderligere. Desværre har perioder med såkaldt lavaktivitet ikke indflydelse på forholdet mellem rutinefunktioner og operationsdage, fordi de elektive indgreb beskæres i disse perioder.

Ovenstående regnestykke bør også henlede opmærksomheden på, at det ikke nødvendigvis er en god ide at løse problemet ved at ansætte flere kirurger, eftersom mængden af indgreb er nogenlunde konstant, og dermed vil det måske snarere udtynde den operative kompetence og rutine (6). Flere kirurger under uddannelse vil en kort overgang medføre en fordeling af rutinemæssige opgaver på flere hænder uden gavn for videreuddannelsen i fase I og II (7).

Sammenligning med tilgrænsende specialer

Sammenlignes kirurgien med andre specialer med meget natarbejde og belastede vagter, er der ikke samme mangel på ansøgere, og det er min påstand, at et ændret syn på videreuddannelsen og den uddannelsessøgende er en medvirkende årsag til de andre specialers midlertidige succes. De specialer, det er mest relevant at sammenligne med, er vel gynækologi/obstetrik (GYN), ortopædkirurgi (ORT)(dog kun for fase I og II) og anæstesiologi (AN).

Ser man på en af de seneste opgørelser af ventetid på undervisningsstilling (US) (8) fremgår det, at kandidater til US i det kirurgiske speciale hverken er ældre eller har ventet længere end i de tre ovennævnte specialer. De har endog generelt skrevet mere, hvis de opfylder kravene. Ventetiden på opnåelse af US er den samme inden for KIR, AN og ORT (ca. fem år), mens den er dobbelt så lang for GYN. Der er sket et fald i ventetiden fra 1991, og det har været størst inden for GYN.

AN, GYN og ORT har tilsyneladende ikke de samme rekrutteringsproblemer som KIR til trods for at arbejdet er sammenligneligt, så problemerne må findes andre steder end i belastnings- og natarbejdsspørgsmålet.

Ortopædisk kirurgi

Her er der formentligt ikke de samme rekrutteringsproblemer på grund af et fald i antallet af stillinger, og fordi man i stor udstrækning har gjort betydelige dele af arbejdet elektivt, således at man efter fase I og II kan forvente, at vagten er relativt lidt belastet. Der er endvidere afdelinger, hvor man gennemfører færdighedskurser for læger i fase I og II, hvor operative procedurer øves på lig. Førstereservelægetiden (fase III) er en del af US.

Anæstesi

Indførelsen af logbog som kontrol af kvantitet og kvalitet i uddannelsen har medført en gensidig forpligtelse. I HSPMI-regi indgår AN og internmedicin i et pilotprojekt med uddannelses-intranet, hvor der findes et curriculum og målbeskrivelse for US. Endvidere kører et projekt i samarbejde mellem HSPMI og DASAIM med uddannelsesbog med tilhørende vejlederhåndbog til kvantitativ og kvalitativ erfaringsregistrering hos den uddannelsessøg ende læge i fase I. Her anvendes CUSUM (cumulated summation score) baseret på en direkte registrering ved indtastning i Access på internettet og/eller kittelbøger (9). Simulatorer og fantomer anvendes i stor udstrækning til indlæring af færdigheder. Førstereservelægetiden (fase III) er en del af US.

Gynækologi

Perioder med fritagelse for vagt til oplæring i specielle funktioner som fx at passe fødegangen planlægges for de uddannelsessøgende. Udtynding af vagtbyrden ved at flere speciallæger går i bunden vagt. Brug af fantomer og simulatorer er udbredt i oplæringsfasen. Førstereservelægetiden (fase III) er en del af US.

Kirurgi

Øvelser på griseorganer anvendes mange steder. Der er gode mulighed for simulatortræning ved endo- og laparoskopiske procedurer (10), og ved HSPMI på BBH kører aktuelt et simulator projekt for endoskopiske procedurer, som kan forventes anvendt helt frem til fase III ved oplæring til ERCP (11). Udbredelsen af disse aktiviteter er meget forskellig fra afdeling til afdeling.

Organisering af kirurgien

Talrige internationale arbejder har vist at resultatet efter visse komplicerede kirurgiske indgreb er afhængigt af kirurgens øvelse (12). Dette krav om rutine og specialisering har medført, at man i DK har samlet visse komplicerede operationer i lands/landsdelsfunktionerne, hvilket specielt gør sig gældende inden for cancerkirurgien (12). Ser man på den kirurgiske uddannelsen, anses det imidlertid for afgørende, at man lærer en række basisindgreb (de indgreb, hvoraf der er flest på landsplan: herniotomier, laparoskopiske cholecystektomier, colonkirurgi, etc.). Dette gælder både i den akutte og elektive kirurgi, fordi kirurgen skal være bredt anvendelig, og disse operationer udgør en hensigtsmæssig platform for mere avanceret kirurgi. Fjerner man derfor, som man fx har gjort på enkelte store københavnske sygehuse, basisindgrebene, fjerner man også rekrutteringsgrundlaget blandt kirurger i fase I, II og tidlig III, alene fordi antallet af basisindgreb ikke er tilstrækkeligt til at foretage en seriøs oplæring. I skrivende stund findes i Københavnsområdet en eller flere afdelinger, der blandt andet på grund af denne problematik ikke har været prioriteret eller figurerer meget lavt i ansøgerne til kursusstillingernes prioritering.

Diskussion

Alt i alt er der de samme muligheder for at indlære/øve kirurgiske færdigheder på modeller (dyr eller lig) eller ved simulationsbaseret undervisning i de tre specialer (13), hvorfor forskellen i rekrutteringen må ligge andre steder. Den mest fremtrædende forskel mellem specialerne er vel nok, at man i de tre andre specialer har lagt fase III (førstereservelægetiden) i direkte forlængelse af US (kursusreservelægetiden). Dette giver ansøgerne længere sammenhængende ansættelsesforløb og flytter ikke nåleøjet til efter US. Til gengæld har afdelingerne en ringere indflydelse på, hvem de får ansat som 1. reservelæger, og fase III kommer uvilkårligt for en del af uddannelsens vedkommende til at foregå ved »ikke-universitetshospitaler«. I en lang række tilfælde vil afdelingerne få »deres kursister« retur i fase III-stillinger, hvilket øger incitamentet for at optimere uddannelsen og motivationen for at afklare folks egnethed i specialet, således at uegnede kirurger ikke blot bliver andres problem.

I det ovenstående har endda kun været diskuteret overenskomstmæssige og uddannelsesstrukturelle årsager til manglende rekruttering. Fordelingen af rutinemæssige og andelen af »ikke-lægeligt arbejde« er væsentlige faktorer i rekrutteringsfasen, fordi disse opgaver af hensyn til afdelingernes rutiner altid har fortrinsret for uddannelsen. Kommer man ikke tidligt til fadet, får man ikke smag for faget, og hverdagen fortaber sig i journalskrivning og blodprøvetagning, og netop derfor er øvelser på dyremodeller og fantomer et vigtigt uddannelsesmæssigt redskab i de tidlige faser af uddannelsen for at rekruttere, oplære og rutinere fremtidige kirurger, samt øge patientsikkerheden.

Der er utroligt meget at hente til gavn for uddannelsen ved blot små ændringer i den daglige arbejdstilrettelæggelse (14). En fordeling af rutineopgaverne er en væsentlig faktor, således at andelen af uddannelsesmæssigt relevant arbejde kan øges. Det klassiske eksempel med speciallægejournalen uden en lunge- og hjertestetoskopi, hvor vagthavende/journalskrivende læge skal optage en fuld journal efterfølgende, bør være fortid.

Væsentligst af alt skal indstillingen til uddannelse ændres. Der skal budgetteres med den både økonomisk og produktivitetsmæssigt. Man bør erkende, at grundlaget for budgetterne er urealistisk og uforeneligt med en hensigtsmæssig uddannelsessituation, som det fremgår af eksemplet. Uddannelsen bør prioriteres, således at der foretages en vurdering af den omkostningsforøgelse, der kan sikre reservelægerne i fase I og II en betydeligt øget tilstedeværelse i dagtiden af hensyn til mesterlæren. Samtidig bør betydningen af en øget uddannelsesindsats for produktiviteten analyseres nøje, fordi de nødvendige ændringer i den daglige arbejdstilrettelæggelse oftest kun medfører en ubetydelig nedgang i denne (14).

Undervisere skal tilgodeses med formaliserede kurser og endvidere »Ny Løn«, som det allerede forekommer flere steder for at øge motivationen for at undervise og understrege den gensidige forpligtelse. Endelig skal den postgraduate undervisning meritere i mindst samme udstrækning som den prægraduate. »Ny Løn« kan også anvendes til at tiltrække læger til de specialer, der har en høj belastning i vagterne, i form af et motivationstillæg.

Svaret til det indledende spørgsmål må derfor være at rekrutteringen svigter på grund af: manglende tidlig praktisk operativ uddannelse, uddannelsesvilkårene er for dårlige på grund af forholdet mellem rutine- og uddannelsesrelevante opgaver, der er for lidt dagtid til en hensigtsmæssig supervisering, og muligheden for at koordinere tilstedeværelse af uddannelsessøgende og tutor samtidig kan ikke udnyttes på grund af tolkningen/administrationen af overenskomsten. For mit eget vedkommende ville jeg formentlig aldrig have uddannet mig til kirurg i en periode uden lægemangel, hvor alt tilrettelagt nat- og weekendarbejde skulle afspadseres efter »det timemæssige 0-regnskab«, fordi systemets måde at tolke overenskomsten på ikke ville levne mig nogen chance for at blive god til det, jeg brænder for - nemlig at operere og passe mine patienter før og efter.

Forf.s adresse: Abdominalcenteret, H:S Rigshospitalet, 2100 København Ø.


  1. Qvist N. Rekruttering til de kirurgiske specialer. DKS Nyhedsbrev 2001; 76: 58-60.
  2. Iversen p, Steven K. Kirurguddannelsen i krise. Ugeskr Læger 1993; 155: 50.
  3. Sundhedsstyrelsen. Rapport vedrørende den kirurgiske speciallægeuddannelse. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.
  4. Kjærgaard J, Wille-Jørgensen P, Mogensen P, Høstrup H, Siemsen M. Kirurgrapporten - fra teori til praksis. Ugeskr Læger 1995; 157: 6034-42.
  5. Felsby O. Overarbejde sætter nye rekorder. Dagens medicin 17.01.02, s. 12.
  6. Frimodt-Møller C. Kirurguddannelsen anno 2001. Ugeskr Læger 2001; 163: 3590.
  7. Journalist Mette Breinholdt. Slavearbejde eller frontpost? Ugeskr Læger 2002; 164: 242-3.
  8. Jensen JW, Matthiesen K. Hvornår får jeg min undervisningsstilling? Ugeskr Læger 1999; 161: 7158-66.
  9. Ravn LI, Sprehn M, Pedersen CB. Cusum-score. Ugeskr Læger 2001; 163: 3644-8.
  10. Adamsen S. Simulators and gastrointestinal endoscopy training. Endoscopy 2000; 32: 895-7.
  11. Grantcharov T, Bardram L, Funch Jensen P, Rosenberg J. Virtual reality-computersimulation som værktøj i uddannelsen og evalue ringen af laparoskopiske færdigheder. Ugeskr Læger 2001; 163: 3651-3.
  12. McCullogh P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results 1980-85. Br J Surg 1994; 81: 417-20.
  13. Østergård D, Adamsen S. Simulationsbaseret undervisning i speciallægeundervisningen. Ugeskr Læger 2001; 163: 3648-51.
  14. Hillingsø JG, Parner J, Bülow S, Bardram L. En ændret arbejdstilrettelæggelse kan medføre en forbedret uddannelse. Ugeskr Læger 2001; 163: 3638-43.


Referencer

  1. Qvist N. Rekruttering til de kirurgiske specialer. DKS Nyhedsbrev 2001; 76: 58-60.
  2. Iversen p, Steven K. Kirurguddannelsen i krise. Ugeskr Læger 1993; 155: 50.
  3. Sundhedsstyrelsen. Rapport vedrørende den kirurgiske speciallægeuddannelse. København: Sundhedsstyrelsen, 1994.
  4. Kjærgaard J, Wille-Jørgensen P, Mogensen P, Høstrup H, Siemsen M. Kirurgrapporten - fra teori til praksis. Ugeskr Læger 1995; 157: 6034-42.
  5. Felsby O. Overarbejde sætter nye rekorder. Dagens medicin 17.01.02, s. 12.
  6. Frimodt-Møller C. Kirurguddannelsen anno 2001. Ugeskr Læger 2001; 163: 3590.
  7. Journalist Mette Breinholdt. Slavearbejde eller frontpost? Ugeskr Læger 2002; 164: 242-3.
  8. Jensen JW, Matthiesen K. Hvornår får jeg min undervisningsstilling? Ugeskr Læger 1999; 161: 7158-66.
  9. Ravn LI, Sprehn M, Pedersen CB. Cusum-score. Ugeskr Læger 2001; 163: 3644-8.
  10. Adamsen S. Simulators and gastrointestinal endoscopy training. Endoscopy 2000; 32: 895-7.
  11. Grantcharov T, Bardram L, Funch Jensen P, Rosenberg J. Virtual reality-computersimulation som værktøj i uddannelsen og evalueringen af laparoskopiske færdigheder. Ugeskr Læger 2001; 163: 3651-3.
  12. McCullogh P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results 1980-85. Br J Surg 1994; 81: 417-20.
  13. Østergård D, Adamsen S. Simulationsbaseret undervisning i speciallægeundervisningen. Ugeskr Læger 2001; 163: 3648-51.
  14. Hillingsø JG, Parner J, Bülow S, Bardram L. En ændret arbejdstilrettelæggelse kan medføre en forbedret uddannelse. Ugeskr Læger 2001; 163: 3638-43.