Skip to main content

Kvalitetssikring af osteoporosediagnostikken

Overlæge Pia A. Eiken

3. nov. 2005
4 min.

Kvalitetssikring og -udvikling bliver i stigende grad integreret i arbejdet i det danske sundhedssystem. Der har været en øget interesse for og erkendelse af behovet for en systematisk evaluering af både strukturer, processer og resultater. I dette nummer af Ugeskriftet publicerer Reventlow et al en analyse af kvaliteten af henvisninger til knoglemineraltætheds (BMD)-måling (DXA-skanning) i Vestsjællands Amt, og i hvilket omfang patienterne skannes på korrekt indikation ifølge gældende vejledning.

Osteoporose er traditionelt defineret som en tilstand med reduceret knoglemasse og svækkelse af knoglens tredimensionelle mikrostruktur. Konsekvensen af disse ændringer er en nedsat brudstyrke og øget risiko for fraktur efter et beskedent traume. Osteoporose defineres i nyere publikationer - ifølge en ekspertgruppe med tilknytning til WHO - alene ud fra BMD-bestemmelse. Hvis BMD ligger mere end 2,5 SD under middelværdien hos raske unge (t-score < 2,5) benævnes tilstanden »osteoporose«, og hvis der samtidig er lavenergibrud »manifest osteoporose« [1]. WHO-kriterierne er ikke tænkt som behandlingskriterier. Osteoporotiske frakturer er sædvanligvis lokaliseret til distale radius, hvirvelcorpora, proksimale femur og humerus, men også frakturer på andre lokalisationer medregnes til osteoporotiske brud [2]. Alene i Danmark opstår der årligt 10.000-12.000 hoftebrud, et tilsvarende antal rygsammenfald og underarmsfrakturer. Hovedparten af disse brud kan tilskrives osteoporose.

Diagnose, behandlingsindikation og prognose vedrørende osteoporose hviler således kun delvist på BMD-bestemmelse. Patientens aktuelle knoglemasse er antagelig en kumulativ effekt af mange risikofaktorer, både tidligere og nuværende, og inkluderer både genetiske forhold og indflydelse af livsstil. Knoglemassen kan derfor betragtes som et surrogat for mange risikofaktorer. Man kender i dag flere risikofaktorer til osteoporose, hvoraf de vigtigste er alder og køn. Brudrisikoen stiger med alderen uafhængigt af BMD. Resultatet af BMD-bestemmelsen skal således indgå som en risikofaktor og bedømmes sammen med andre prædisponerende forhold.

Da der i dag ikke findes grundlag for at anbefale generel screening med måling af BMD [3], er det væsentligt at identificere de personer, der har den største risiko for senere at få knoglebrud. Lav BMD uden andre risikofaktorer giver kun en mindre øget risiko for brud, hvorimod flere risikofaktorer øger risikoen for knoglebrud betydeligt [4] og styrker behandlingsindikationen. I Danmark er det alene personer med tilstedeværende risikofaktorer for udvikling af osteoporose, der bør tilbydes DXA-skanning [5]. På den anden side er det væsentligt for kvaliteten af osteoporosediagnostikken, at alle patienter med behov for undersøgelse for osteoporose tilbydes en sådan. Lægemiddelstyrelsen har fastsat risikofaktorer (www.laegemiddelstyrelsen.dk), som taler for måling af knoglemineralindhold, og som samtidig også skal opfyldes for at få enkelttilskud til osteoporoseforebyggende behandling. Det er derfor væsentligt, at henvisningsbetingelserne er i orden. Reventlow et al finder i deres artikel, der omhandler 1.066 patienter henvist til DXA-skanning, at kun 78% af henvisningerne opfylder indikationerne for at skanne. Videre finder de, at kun 58% af henvisningerne med korrekt indikation indeholder samtlige ønskelige anamnestiske oplysninger. Af patienterne med de 22% af henvisningerne, der ikke opfylder indikationerne, bliver langt hovedparten skannet alligevel, hvilket er forkert, påpeger forfatterne. Kriterierne for henvisning til DXA-skanning i Vestsjællands Amt synes dog at være langt mere restriktive end de fleste andre amters og Lægemiddelstyrelsens kriterier. Derfor må det antages, at mange af de »fejlagtigt henviste« patienter opfyldte kriterierne for at blive skannet, såfremt de lidt bredere kriterier var blevet anvendt.

Generelt er det naturligvis den henvisende læge, der i første omgang har ansvaret for at henvisningen og dermed indikationen for skanning er opfyldt. Den afdeling eller enhed, der foretager skanningen, udgør en yderligere sikring af, at kun skanninger, der er velindicerede, finder sted. Dette er en dobbeltsikring af, at en generel screening ikke finder sted. Mange skanningsenheder har i dag henvisningsblanketter til DXA-skanning, disse bør være korrekt udfyldt med en sikker indikation før skanning. Reventlow et al's artikel vidner om et behov for yderligere dokumentation af, at de kerneydelser, der leveres, virkelig er indicerede. Dertil kunne føjes behovet for kvalitetssikring af behandlingsforløbet/rådgivningen, der finder sted efter DXA-skanningen.



Korrespondance: Pia A. Eiken, Medicinsk Afdeling F, Hillerød Sygehus, DK-3400 Hillerød. E-mail: piei@fa.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet


Referencer

  1. Kanis JA, Melton LJ III, Christiansen C et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41.
  2. Seeley DG, Browner WS, Nevitt MC et al. Which fractures are associated with low appendicular bone mass in elderly women? Ann Int Med 1991;115:837-42.
  3. Krølner B. Screening for osteoporose? Månedsskr Prakt Lægegern 2002;80: 1453-63.
  4. Kanis JA, Johnell O, Oden A et al. Ten-year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2002;30:251-8.
  5. Brixen KT, Eriksen EF, Gram J et al. Osteoporose. Ugeskr Læger 2000; 162(suppl 10):1-18.