Læge: Uretfærdighed er politikernes ansvar

Det er ingen hemmelighed, at læger hver dag prioriterer, hvordan ressourcer bliver fordelt i sundhedsvæsnet, når man planlægger sin dag eller sætter patienter til i ambulatoriet. Det er til gengæld ret uigennemskueligt, hvad der ligger til grund for, at patienter med nogle sygdomme har bedre adgang til optimal behandling end andre. Det er ingen ny diskussion, men efter Det Etiske Råd kom med en udtalelse ”Retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen” i slutningen af september måned, er diskussionen om et prioriteringsråd igen blevet taget op.

”Etisk Råd har udtalt sig om prioriteringer allerede i 1996 og igen i 2013, men vores fokus er denne gang på, at der fortsat er store forskelle på sygdomsområder, uden der er tydelige årsager til det. Det er stor forskel på, om du bliver syg med lungekræft eller KOL. En ny behandling af lungekræft koster for eksempel 400.000 per vundet leveår, imens der nærmest kunne være en besparelse af hente på at iværksætte mere organiseret behandling af KOL med non-invasiv ventilation på de medicinske lungeafsnit”, forklarer Gorm Greisen, der er læge og formand for Det Etiske Råd.

Netop lungekræft og KOL er, sammen med skizofreni og spinal muskelatrofi, de cases, som Det Etiske Råd har beskæftiget sig med som omdrejningspunkt for deres udtalelse, der munder ud i en række anbefalinger, der kan være med til at gøre op med tilfældighedsprincippet.

”Der er minimumskrav til, at man kan kalde noget retfærdigt, og vi går i brechen for, at de skal opfyldes. Der skal tages hensyn til sygdommens alvor, om den for eksempel er livstruende, handicappende eller bare generende, og så skal vi se på, hvor meget vi får for pengene”, siger Gorm Greisen.

Det starter hos lægerne

Gennem undersøgelse af de fire caseområder er Det Etiske Råd kommet med en række anbefalinger, der kan medvirke til, at der fremadrettet vil være et gennemskueligt belæg for, hvordan der foretages prioriteringer:

• Brugen af Folketingets og Medicinrådets prioriteringsprincipper bør styrkes, videreudvikles og udbredes.

• Vidensgrundlaget bør styrkes.

• Der bør rettes op på uretfærdig prioritering.

• Den demokratiske legitimitet af prioriteringsbeslutninger bør styrkes.

Det skal give mulighed for, at det danske sundhedsvæsen som helhed gør mest muligt gavn med de ressourcer, der anvendes. Medicinrådet har været et vigtigt skridt på vejen, men Det Etiske Råd peger på, at der bør være en lignende tilgang til alt det, der ikke handler om, hvad medicin koster, men måske mest handler om de personalemæssige ressourcer.

”Vi ved godt, hvor mange penge der kommer ind i systemet, men ingen har et overblik over effekterne på patienternes helbred. Det er også et problem, at personalets tid er rationeret, fordi der er kun så eller så mange på arbejde, men når først en medicin er godkendt, så bliver glasset aldrig tomt”, konstaterer Gorm Greisen.

Så længe viden om effekt mangler, så vil det dog være svært for et behandlingsråd at tage stilling. Derfor peger Gorm Greisen på lægerne som centrale i processen med at skabe en mere retfærdig fordeling af behandlingsmulighederne.

”Som læger har vi en forpligtigelse til at se nøgternt på, hvilken effekt der er af de behandlinger, vi bruger, i forhold til omkostningerne. Der er et stort behov for at prioritere, og hvis vi hver især kæmper med næb og klør for lige netop vores type af patienter, så øger vi kampen om ressourcerne, men det gavner ikke sundhedsvæsnet eller samfundet som helhed”, konstaterer Gorm Greisen og slutter:

”Lige nu gør vi næsten ingenting, og det betyder, at der bliver truffet valg på et meget spinkelt grundlag. Men selv simple overslag over effekt vil kunne gøre en forskel på den korte bane”.

KOL-patienter skal sikres bedre udredning og behandling

For Ejvind Frausing, der har deltaget i arbejdet bag Det Etiske Råds udtalelse og til daglig er overlæge på Lungemedicinsk sektion på Hvidovre Hospital, er det en simpel udregning, han allerede kender svarene på. Han står nemlig hver dag overfor patienter, der lider af KOL, og ikke har brug for dyr medicin. De har brug for professionel pleje, hjælp og omsorg. Og så har de brug for, at der findes et forløb, der sikrer dem samme adgang til livsforlængende og livskvalitetssøgende behandling, som patienter i andre områder.

”Vi skal kunne tilbyde et forløb, der sikrer, at alle patienterne får den rigtige udredning og behandling. En patient sagde til mig, at da han havde kræft, så følte han sig taget hånd om, og alt blev tjekket som det skulle. Men som KOL-patient følte han sig langt mere usikker, når han blev sendt rundt i systemet og ikke kunne være sikker på, han fik foretaget de rigtige undersøgelser. Det er jo ikke rimeligt”, forklarer Ejvind Frausing.

Som det er nu, så hører langt de fleste KOL-patienter ind under almen praksis, og det gør det svært at sikre, at alle bliver tilbudt samme, tilstrækkelige udredning og behandling. Det er kun de allermest syge, der kommer i kontakt med sygehusvæsnet, og der er der rigeligt råd til behandling til 10-15 kr. om dagen, men ikke til de medarbejdere, der skal hjælpe med at administrere den.

”Der er tale om så alvorligt syge patienter, at 5-7 pct. dør under indlæggelsen, og 10 pct. indenfor en måned efter indlæggelsen. De lungemedicinske afdelinger har samme normering som andre medicinske afsnit og tager ikke hensyn til den høje dødelighed, eller at patienterne har brug for fysisk hjælp og hjælp til håndtering af svær og angstfremkaldende åndenød”, forklarer Ejvind Frausing.

I stedet havner de dårligste patienter på intensivafdelinger, hvor de tilsluttes respirator og får en behandling, der er meget dyrere end den, de kunne være tilbudt tidligere i forløbet. Det er netop i sådan et tilfælde, at Det Etiske Råd lægger op til, der skal tages stilling, f.eks. ved at udvide det område, som Medicinrådet tager stilling til. Ejvind Frausing peger på, at udviklingen i at sikre KOL-patienter retfærdig prioritering i sundhedsvæsnet går alt for langsomt, og i stedet for at vente på en politisk løsning, skal læger også være med til at hjælpe processen på vej:

”Jeg opfordrer til, at vi som læger selv tager skridt, der gør livet lidt mindre hårdt for KOL-patienter. Det kan eksempelvis være at sikre, at de mest syge patienter får terminaltilskud. Det er ikke alt, der skal eller kan løses politisk, vi skal sammen være med til at gøre en forskel”.

Fagligheden lider under den uretfærdige fordeling

Selvom der de seneste år har været meget politisk snak om at løfte psykiatrien, så har det i arbejdet bagom udtalelsen ikke været muligt for Det Etiske Råd at finde en nyere gennemgang af den egentlige indsats for skizofrenipatienter. Det gør det svært at afdække, hvordan ressourcerne egentlig fordeles. Det har konsekvenser for både patienter og de læger, der arbejder indenfor området.

”Vi oplever en klar dehumanisering på området, hvor patienter i langt højere grad bliver set som cpr-numre end som mennesker. Det gør det nemmere at forholde sig til, når vi ikke kan behandle dem”, siger Gitte Ahle, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab.

Hun oplever på første hånd dagligt den manglende retfærdighed, der har ført til en drænet psykiatri, hvor hun oplever, at der er sket en forråelse, i takt med at ressourcerne er blevet færre.

”Det er kommet til at handle om logistik og antallet af pladser, fremfor faglighed og hvordan vi bedst kan hjælpe den enkelte patient. Der styres blindt efter driftsmål, hvor mennesket ikke er mål i sig selv. For eksempel bliver der sat et mål om at nedbringe bæltefikseringer, men ingen ser på, at der i stedet bliver lavet timelange fastholdelser. Der er ingen, der ser på, hvordan vi får den bedst mulige værdi,” forklarer Gitte Ahle.

Samtidigt bliver specialet også drænet for de lægelige kræfter, der ellers skulle fungere som patienternes værn imod systemet. Gitte Ahle oplever, at dygtige kolleger søger væk fra området, går tidligt på pension eller bliver forråede. Alt sammen med den konsekvens at uretfærdigheden bliver større og større, så hun ser meget positivt på, at Det Etiske Råd lægger op til en diskussion om retfærdighed.

”Også indenfor psykiatrien oplever vi uretfærdighed, for patienter, der hurtigt kan behandles og komme i arbejde igen, har nemmere adgang til behandling end for eksempel den kronisk skizofrene, der kun har en bedring i livskvalitet at vinde. Der er brug for, at der sker en opdeling af de forskellige psykiatriske sygdomme, så alle kan sikres den rette og retfærdige behandling”, slår Gitte Ahle fast.

Hun håber, at Det Etiske Råds udtalelse vil resultere i en diskussion, der vil være med til at styrke psykiatrien gennem et mere nuanceret blik på psykiske lidelser:

”Også intensiteten af sygdommen er nødt til at være en del af diskussionen. Diagnosticering og behandling af patienterne skal differentieres ud fra en faglig vurdering”.

Hvem skal trække læsset?

Imens Det Etiske Råds anbefalinger har fået bred opbakning blandt læger, så er det ikke alle, der ser positivt på formand Gorm Greisens opfordring til, at den enkelte læge tager et større ansvar ift. den prioritering, der foretages:

”Lægens opgave er at sikre den bedst mulige behandling for patienten, det er vores arbejde. Det overordnede ansvar for at foretage prioriteringer er politikernes arbejde. Det kan aldrig blive lægernes ansvar at passe politikernes arbejde”, fastslår Thomas Emil Christensen, der er reservelæge på Medicinsk Afdeling på Holbæk Sygehus.

Han vil ikke have ansvaret for at tænke på den store samfundsøkonomi, når han står overfor en patient. Ikke fordi han ikke frustreres over den uretfærdighed, han står overfor hver dag, men fordi han bruger sin energi på at arbejde bedst muligt indenfor rammerne.

”Det, der generer mig, er, at politikerne blander sig indgående i, hvordan jeg skal udføre mit arbejde, men uden at de vil tage beslutningen om, hvordan der skal prioriteres. Patienterne kunne få væsentligt mere ud af min arbejdskraft, hvis de beslutninger blev truffet”, siger Thomas Emil Christensen.

Også formanden for Lægeforeningen, Andreas Rudkjøbing, håber på, at politikerne i langt højere grad får øjnene op for, hvor vigtig diskussionen om retfærdig fordeling af ressourcer i sundhedsvæsnet er:

”Pengene bliver brugt hvert år, men det store spørgsmål er, om vi får mest muligt ud af de penge. Derfor er det positivt, at Etisk Råd udfordrer på det her område, og jeg håber, den bliver løftet videre af politikerne i Folketinget. De er nødt til at interessere sig langt mere for det her område, så idéen om retfærdighed kan danne grundlag for, hvordan ressourcerne bliver fordelt. Ellers bliver det bare en akademisk øvelse”.

Andreas Rudkjøbing peger på, at det for eksempel i flere år har været et kendt problem, at lægemidler bliver taget i brug, selvom helbredsgevinsten er lille og prisen høj. Den manglende prioritering er med til at skabe yderligere pres på et allerede presset system.

”En krone kan kun bruges én gang, og hver gang en krone bliver brugt dårligt, så er den ikke til rådighed et andet sted. I en situation som vores, hvor der er pres på økonomien, er det utroligt vigtigt, at pengene bliver brugt på den bedste måde. Det er frustrerende at være vidne til, hvordan dårlig prioritering betyder, at patienterne ikke får den optimale gavn af vores sundhedsvæsen”, siger Andreas Rudkjøbing.

Han erkender, at den enkelte læge spiller en rolle i at sikre, at den enkelte patient tilbydes den behandling, der kan gavne patienten bedst muligt. Men han peger på andre måder at løse prioriteringsproblemet på, der sigter bredere:

”Vi ønsker fra Lægeforeningens side, at Nationale Kliniske Retningslinjer – udover at sørge for, at de behandlinger, vi giver, er evidensbaserede og effektive – kommer i samspil med den eksisterende viden om omkostningseffektivitet på en måde, som man kan bruge i sit daglige kliniske arbejde”, slutter han.