De biologiske lægemidler var et paradigmeskift i behandlingen af leddegigt. Men det store gennembrud i reumatologien er i lige så høj grad erkendelsen af, at der skal sættes tidligt og aggressivt ind, før leddene ødelægges.
Tænker man »gennembrud« i forbindelse med reumatologien, er det første indfald de biologiske lægemidler.
Men de er egentlig kun det sidste skud på en stamme, der har budt på en serie af gradvise gennembrud, siden dansk reumatologis nestor Troels Mørk Hansen var ung kandidat.
»For 50 år siden ville vi behandle en patient med leddegigt med Magnyl. Så så man det an, og gik det skidt, gav man guldkur«, fortæller han.
Grunden til, at man ventede, var, at man ikke mente, at kuren med injektion af guldsalte havde den store effekt, og at der var en del bivirkninger. Patienten skulle virkelig være sløj, før man gav guldkur.
Acetylsalicylsyren virkede smertestillende, men påvirkede ikke sygdomsforløbet. Det gjorde guldkuren – som oprindelig var introduceret i 1920’erne til behandling af kvægtuberkulose.
»Tungmetaller hæmmer bakterierne, og dengang troede man, at leddegigt var en kronisk betændelsestilstand«, forklarer Troels Mørk Hansen.
Det var nu ikke derfor, at guldkuren virkede – og i øvrigt havde den kun god effekt på omkring en tredjedel af patienterne. Og man ved stadig ikke helt, hvordan, den virker.
Frem til i 1960’erne betød diagnosen »leddegigt«, at man i løbet af en kort årrække ville være uarbejdsdygtig. Nogle endte i kørestol, og rundt om i landet blev der oprettet gigtplejehjem.
Man vidste, at sygdommen ville skride fremad, og når en forværring indtraf, satte man ind med næste behandlingstrin.
»Gennembruddene kom gradvist ad flere omgange. De første gennembrud var, at der kom flere DMARD-stoffer (disease modifying anti-rheumatic drugs, red.). De var, ligesom guldkuren, langsomtvirkende«, siger Troels Mørk Hansen.
»Salazopyrin blev indført omkring 1940 – med samme infektionsmedicinske rationale som guldkuren: Man mente, at sygdomsårsagen var en streptokokinfektion i mælken«.
Salazopyrin viste sig at have samme effekt som guldkuren. Men ligesom guldkuren var det af andre grunde, end dem man antog. Og virkningsmekanismen af de langsomtvirkende stoffer er i øvrigt fortsat ret gådefuld.
Alle de nævnte stoffer betegnes som »langsomtvirkende«, fordi de først virker efter 2-3 måneder. Alle havde vist sig at have en god effekt, men langtfra på alle.
Man ventede længe med at påbegynde behandlingen, da man dels ikke mente, at den havde den store effekt på sygdomsforløbet, og dels fordi alle stofferne havde bivirkninger.
I 1970'erne, da man havde forladt infektionsteorien, kom penicillamin (aminosyren dimethylcystein).
»Dette stof kunne i laboratoriet spalte gigtfaktoren. Kunne den gøre det samme i kroppen på gigtpatienter, kunne det måske påvirke sygdomsforløbet. Teorien om spaltning af gigtfaktoren holdt ikke i kroppen. Alligevel virkede penicillaminet – ligesom guldkuren og de langsomtvirkende stoffer – på nogle, men ikke på andre. Af en eller anden grund, som vi heller ikke rigtig kender«, siger Troels Mørk Hansen.
Også midler mod malaria kom til i rækken af stoffer i gigtlægens medicinskab:
»Folk med gigt havde taget stofferne profylaktisk, når de skulle på rejse, og det havde vist sig at have en god virkning på gigten hos nogle af dem«.
Troels Mørk Hansen opsummerer: Guldkuren blev introduceret omkring 1930. Salazopyrin kom til cirka 1940. Omkring 1950 blev klorokin – dvs. antimalariamidler – føjet til arsenalet, og i begyndelsen af 1960’erne begyndte gigtlægerne at interessere sig for cytostatika (Imurel), som blev brugt ved kræftsygdomme og skulle hæmme den celleaktivitet, der ses ved leddegigt.
»I 1970 begyndte vi at bruge penicillamin, og derefter kom endnu flere cytostatika til: methotrexat osv. Men det egentlige gennembrud bestod i, at vi nu havde flere langsomtvirkende stoffer at jonglere med. Den tredjedel af patienterne, som ikke bedredes ved guldkur, kunne nogle gange bedres med nogle af de andre stoffer. Man vidste ikke, hvorfor et stof hjalp, og hvorfor det virkede på nogle patienter, men ikke på andre. Man måtte prøve sig frem, og det kunne være en lang og sej vej, når der hver gang skulle gå 2-3 måneder, før man kunne sige, om et lægemiddel virkede«.
Det næste gennembrud skete, da man omkring 1980 begyndte at eksperimentere med en tidligere behandlingsindsats.
»Man blev mere modig og tænkte, at bivirkningerne nok alligevel ikke var så voldsomme. At man måske kunne hente noget ved at sætte tidligt ind. Og det viste sig at være en god idé, for jo tidligere man starter behandlingen, desto mindre ledødelæggelse får man, og jo mere funktionsevne bevarer man«, siger Troels Mørk Hansen.
Nu havde man fundet en vej at fortsætte ad: Når inflammationstilstanden ødelægger leddene, er det afgørende at holde den i ro. Man begyndte derfor at bruge de langsomtvirkende stoffer mere hyppigt.
»Men man blev også klar over, at der skulle behandles mere aggressivt – og her kommer brugen af binyrebarkhormonet ind i billedet«, fortsætter Troels Mørk Hansen.
Binyrebarkhormonet – prednisolon – var omkring 1950 blevet introduceret som et mirakelstof – en magic bullet mod alskens inflammatoriske tilstande. De store doser, som man gav, viste sig dog at have kraftige bivirkninger, og prednisolonet kom efterhånden lidt i skammekrogen og blev reserveret til de allersværeste tilfælde.
Først omkring 1990 begyndte man igen at inddrage prednisolon i behandlingen – men nu supplerende og i mindre doser – for at holde inflammationen i ro. »Vi begyndte også at give det, ikke bare i mindre mængder, men også ind i leddene, i stedet for at bruge det systemisk«, siger Troels Mørk Hansen.
Nu hed det: Brug flere stoffer, behandl tidligt og behandl aggressivt.
Og så er vi fremme ved de biologiske lægemidler, hvor de første kom i brug fra midt i 1990’erne.
»De biologiske lægemidler var et væsentligt gennembrud, fordi de målrettet angriber de tilgrundliggende sygdomsprocesser. Men de er ikke den endelige løsning, for man ved stadig ikke, hvad der hjælper på hvem, og de virker ikke på alle«, siger Troels Mørk Hansen.
»Klinisk er de ikke væsentligt bedre end de andre behandlinger. Der er stadigvæk en tredjedel, som de ikke virker på, og man må prøve sig frem«.
»Det specielle ved de biologiske lægemidler er, at de tilsyneladende bremser ledødelæggelsen i langt højere grad, end de hidtil kendte stoffer har gjort. Så dels er det endnu et stof, som man kan behandle med, dels har det den ekstra effekt, at man kan bremse destuktionen af leddene, hvad vi ikke har kunnet med de andre«.
Troels Mørk Hansen fremhæver endnu et særkende, der adskiller de biologiske lægemidler afgørende fra de øvrige:
»Ved fremstillingen ved man, hvad det er, man gør. Ved de andre stoffer var det lidt tilfældigt, hvad man faldt over som noget, der havde en effekt. Det foregik lidt i blinde, hvor man nu laver et lægemiddel, som helt præcist hæmmer et betændelsesstof (et cytokin) eller en cellefunktion i kroppen«, siger han.
»Der er endnu ikke tale om såkaldt ’skræddersyet’ medicin til den enkelte. Målet er selvfølgelig ud fra sygdomskarakteristika og parakliniske undersøgelser, herunder evt. en gentest, at kunne forudsige, hvilke patienter som har bedst gavn af et givet lægemiddel. Der er man ikke endnu, men det er målet – også fordi behandlingerne er ret omkostningstunge«, siger Troels Mørk Hansen.
Reumatologien har altså ikke oplevet et enkeltstående »eurekaøjeblik« – snarere en betydelig omvæltning, der er sket over en årrække, mener han.
»Og så har vi slet ikke berørt de kirurgiske behandlingsmuligheder …«, siger Troels Mørk Hansen.
