Ledermobilisering: Nu skal der forbedres

Klinikchef Kim Garde, Neuroanæstesiologisk Klinik på Rigshospitalet står med patienter, der skal have højtspecialiseret behandling. Det er ikke helt ved siden af, at kalde hans afdeling for en højtspecialiseret silo, for hertil kommer patienter fra hele landet for at blive behandlet af de ypperste specialister.

Det kan for eksempel være en patient, der kommer akut ind med en brækket hals. Kompliceret, som skaden er, vil der typisk være et kompliceret efterforløb, der involverer mange instanser. Så silo eller ej, patienten skal videre, ofte på en lang rejse – gennem det tertiære og det sekundære til det primære sundhedsvæsen.

»Det er svært at skabe sammenhæng i de forløb. Der er et forløb i respirationscentret og derefter et avanceret rehabiliteringsforløb i Hornbæk. Så kommer patienten videre til et kommunalt rehabiliteringstilbud og så endelige videre ud i livet med et hjælpehold«, siger Kim Garde.

»Der er mange overgange, og det stiller krav til samarbejdsrelationerne mellem de instanser, der skal tage sig af patienten. Men det bliver fragmenteret, for det er svært at skabe den nødvendige smidige kontinuitet mellem flere på hinanden følgende højtspecialiserede områder i et vanskeligt forløb, der til med er akut«.

Kim Garde er ikke i tvivl om løsningen:

»Jeg er helt overbevist om, at vi bliver nødt til at arbejde sammen. Meget bedre, end vi gør i dag – både på tværs og i dybden. Og der har vi brug for netværk«.

Fyrretyve ledere

Kim Garde er en af 40 ledere, som deltager i Det Nationale Ledelsesprogram. Omkring to tredjedele er fra sygehuse, resten er kommunale ledere. Programmet skal introducere og ruste ledere i sundhedsvæsenet til tankegangene i den nye kvalitetsdagsorden, som regeringen satte sidste år med udnævnelsen af otte overordnede mål. Udtrykket »forbedringsledelse« bruges ofte i dette forum, og bagtanken er: uden ledelse ingen ny og forbedret kvalitet.

Og der er tale om en ny tankegang, bliver det på denne kickoffdag understreget gang på gang. Et paradigmeskift. Det skal være slut med at fokusere på produktion og aktivitet. I stedet skal der være fokus på, hvad der kommer ud af det. Har patienten gevinst af sundhedsvæsenets behandling? Det hedder værdibaseret styring.

Og her kommer vi tilbage til Kim Gardes alvorligt syge patient. Det kan godt være, at den enkelte afdeling, som patienten kommer igennem, yder en fortræffelig behandling. Men hvis der ikke er ordentlig koordination mellem instanserne, kan det ende med, at patienten alligevel ikke får det bedste slutresultat.

Opgørelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed viser, at en dominerende stor del af de fejl, der sker i sundhedsvæsenet i det hele taget, sker i forbindelse med, at patienten skal skifte fra en afdeling til en anden, fra et hospital til et andet eller fra en sektor til en anden.

Derfor er sammenhæng i forløb og samarbejde et nøglebegreb, som ledelserne skal have maksimalt fokus på. Det skal også ses i lyset af, at antallet af patienter, der har flere sygdomme, er stort og stigende. Og her er sammenhæng selvfølgelig afgørende.

Ansigt til ansigt

Pilen peger altså på lederne, som holder nogle afgørende kort i hånden for at skabe sammenhæng. De kan for eksempel mødes og snakke sammen, måske over en kop kaffe. Rådet skal tages helt bogstaveligt, og det kom fra flere af dagens oplægsholdere. Lederne af de forskellige afdelinger og sektorer skal sætte tid af til at sidde ansigt til ansigt med lederne af de afdelinger og sektorer, som de skal samarbejde med.

Det er en måde at afmontere fordomme om hinanden på, og det baner vej for en forståelse af, hvordan verden ser ud fra denne afdeling. Den anden har ikke nødvendigvis uret, fordi hun ser anderledes på det. Alle har ret, det er et spørgsmål om perspektiv, som den engelske organisationsekspert Belinda Weirs sagde. Det befordrer respekt, og det baner vej for den dialog, der er nødvendig for at etablere et samarbejde.

Kim Garde siger dagen efter kurset:

»Da jeg var yngre tænkte jeg, at det med netværk var opreklameret, jeg mente, at der mere var brug for en stærk mand for bordenden, en der kunne skære igennem. Det gør jeg ikke mere, for fagpersonerne i hvert led er meget stærke og lader sig ikke flytte rundt, bare fordi der kommer nogen med en delvis god ide. Jeg tror, at netværk er alt«.

Han forklarer:

»Jeg tror, at der skal en løbende dialog til, vi skal møde hinanden i en masse sammenhænge. Det er, hvad der skaber et tillidsbaseret netværk«.

Er fælles forståelse og møder nok?

»Nej. Men ud af det skal der skabes et forpligtende samarbejde, som hver enkelt skal committe sig til. Det er en proces, og det vil tage lang tid«.

Målet er, for ham at se, dette:

»Det skal være slut med den situationen, hvor en afdeling står med en patient, som er klar til at komme videre, men den modtagende afdeling siger nej, fordi der ikke er plads, ikke er budget, eller der er sygdom. Der skal være et forpligtende samarbejde med en aftale, der betyder, at den næste afdeling tager patienten, også selv om det ser tungt ud«.

Patientinddragelse og PAL

Patienten har fået en anderledes rolle i den nye styringsform. Patientinddragelse er allerede på alles læber og fra efteråret vil den patientansvarlige læge blive en mere og mere almindelig figur. Det skal ind i styringen.

Ledende overlæge på Center for Planlagt Kirurgi, Hospitalsenheden Midt, Hanne Dalsgaard, er også med på ledelsesprogrammets første dag. Hun er glad for den nye kvalitetsmodel:

»Den gamle kvalitetsmodel var en metode til monitorering af sygehusenes overholdelse af lovgivningen. Mange læger vendte den ryggen. Nu får vi mulighed for lokal, kliniknær forankring, og det kalder på lægelig ledelse. Vi skal være med til at definere, hvad det er for en kvalitet, vi vil have fokus på. Jeg er optaget af, hvordan vi kan lave indikatorer, der rummer det hele, også hvad der giver værdi for patienten«.

Hun er noget i tvivl om, hvordan den patientoplevede kvalitet kan blive en indikator og kommer, da Ugeskriftet taler med hende dagen efter kurset, med flere eksempler på, at patientoplevet kvalitet er en variabel størrelse.

»Tag patienten, der fejler flere ting og skal have taget flere prøver. Ud fra ét perspektiv er det fint at samle det i én pakke, og foretage prøverne samme dag. Men nogle ældre kan ikke rumme så meget på en dag, og så er det bedre at tage en prøve pr. dag pr. sygdom. Det skal man som leder kunne rumme, men hvad skal man måle på? Færrest mulige besøg? Størst patienttilfredshed?«

For Hanne Dalsgaard et det meget omtalte paradigmeskifte endnu mest ord:

»Jeg genkender talen om det, især i forhold til den patientansvarlige læge og patientinddragelse, og også i dette med, at vi ikke længere skal have fokus på DRG. Og så alligevel. DRG er der jo stadig og bruges i budgetlægningen. Jeg mangler at se, at man får lov til at lave et tiltag, som vil forbedre patientforløb, men rent faktisk vil koste mere«, siger hun og konkluderer:

»Min oplevelse er, at man nok snakker om, at ting som kvalitet og patientinddragelse skal fylde mere, men i sidste ende er det stadig økonomien, der fylder. Hvis økonomien ikke hænger sammen, vil der komme en besparelse, og så er det der, vi vil have vores fokus«.

Økonomisk jernnæve

Også Kim Garde ser økonomien kaste sin skygge ud over den værdibaserede ledelse:

»Mens vi taler om at lede med kvalitetsmål i stedet for de gængse driftsmål, er Folketinget godt i gang med at vedtage en fortsættelse af kravet om en årlig effektivisering på to procent. Så kan man godt blive lidt træt. Det viser, at det til dels er øregas, der er ingen, der slipper produktionskravet, og den økonomiske jernnæve om det hele bliver ved med at være der«.

»Så jeg tror ikke, at paradigmeskiftet betyder, at vi går ind i et land, som flyder med mælk og honning, hvor vi tvangfrit kan tænke i patientens vilkår. Det er en kæmpe udfordring at fastholde patientens bedste og en faglig udvikling«.

Han tilføjer:

»Men jeg vil meget gerne være med til at skabe et bedre samarbejde. Det er helt nødvendigt i en tid, hvor vi ser en høj grad af specialisering. Forgreningerne bliver tyndere og tyndere, og derfor skal de tværgående funktioner udvikles og styrkes. Ellers bliver det umuligt at være en patient, der fejler mere end én ting«.

INTERVIEW

"VI STÅR OVER FOR EN MASSIV OMSTILLING"

En forudsætning for den nye kvalitetsdagsorden er, at sygehusene får mindre fokus på aktiviteten i sig selv og mere på, hvad der kommer ud af den, siger professor i sundhedsøkonomi og direktør for KORA, Mickael Bech.

Mickael Bech er direktør i KORA, som er en del af det konsortium, der leverer undervisningen på Det Nationale Ledelsesprogram.

Hvad er meningen med Det Nationale Ledelsesprogram?

Det er en del af det nationale kvalitetsprogram, hvor der skal arbejdes med kvalitet på en ny måde, og hvor man i højere grad styrer efter kvalitet. Det kræver en massiv ledelsesmæssig omstilling, ikke mindst hos de høje mellemlederlag, som er dem, programmet er målrettet.

Hvad er det for en massiv omstilling?

Fra proces og inputstyring til langt mere styring efter outcome. Det vil sige, at man skal styre sundhedsvæsenet mindre på de enkelte processer og mere efter, hvad der kommer ud af dem.

Betyder det, at der bliver mindre administration og økonomi i ledelsen?

Det er der nogen, der siger. Men jeg vil mene, at økonomistyring fortsat er en stor del af styringen. Det er bare en anderledes måde – fordi man skal fokusere på, hvad vi får ud af det, vi gør, frem for hvad det er, vi gør.

Og hvad er det?

Det er ikke kun patientens tilfredshed, men også patientens egen vurdering af de sundhedsgevinster, de får ud af behandlingen. Tag f.eks. en rygoperation, som gik godt, der er intet at klandre, men patienten oplever stadig smerter. Så skal man tænke, om der er en alternativ måde at fjerne smerterne på, hvilket var formålet. Det er at målrette behandlingen langt mere mod det, som patienten lægger vægt på og inddrage patientens egen vurdering af effekten af behandling.

Skal der måles mindre?

Nej, vi skal stadig have mål for kvalitetsstandarder i behandlingen. Men det er nødvendigt at inddrage patienternes egne vurderinger af kvalitet som en del af mødet med patienten og til kvalitetsforbedringsarbejdet.

Er det ikke meget tids- og ressourcekrævende, hvis man skal styre efter, hvad der er gevinst for den enkelte patient?

Pas nu på. At have fokus på patienten er ikke det samme som at individualisere det hele. Vi skal se på patientgrupper. Det er en vigtig distinktion. Man skal selvfølgelig lytte til den enkelte patient i mødet, men når vi taler om, hvordan vi skal strukturere ydelser og hele sundhedsvæsenet, skal vi tale ud fra den viden, vi har om patientgrupper og deres sygdomsmønstre.

Hvad er det mere konkret de lægelige ledere skal?

Det paradigmeskifte vi taler om, betyder, at vi bevæger os hen mod nogle kvalitetsmål, hvor patientens egne vurderinger er taget med, også af forløb, og hvor data bruges meget mere aktivt i kvalitetsarbejdet.

Det vil sige, at man går fra at tænke silo til at tænke sammenhæng, fra at tænke økonomi knyttet til aktivitet til at tænke økonomi knyttet til sammenhæng og outcome. Det er her, ledelse bliver vigtig, for det er ikke enkelt. Vi ved, hvad vi går fra, og visionerne for, hvor vi vil hen, er også klare. Men der er ikke en formel for, hvordan vi kommer derhen og derfor er ledelse så afgørende for oversætte visionerne til virkelighed.

Men I har nogle overordnede greb?

Ser vi f.eks. på udfordringen med at skabe sammenhæng i forløbene, handler det om at forstå ledelse i det her som systemledelse, hvor essensen er at lede ikke bare inden for, men også på tværs af afdelinger – og sektorer.

Der bliver talt om kaffe?

Ja, det lyder næsten lidt banalt. Men lederne skal erkende, at de skal se på tværs og er nødt til at tale sammen. De skal forstå deres kollegaer på andre afdelinger og i andre sektorer. De er nødt til at drikke kaffe sammen. Det lyder lidt uambitiøst, men det er det i virkeligheden ikke. I dag mangler der forståelse for hinanden på tværs, og det er en stor barriere for sammenhæng. Vi skal skabe den forståelse. Sammenhæng betyder, at man får fælles mål og fælles værdier og det involverer i det fleste tilfælde, at man kender hinanden og har respekt for hinanden.

Hvad er dit svar til dem, der mener, at alt det her kræver tid og ressourcer, som ikke er der?

Der kommer ikke en masse millioner til denne omstilling. Men det er en helt central forudsætning, at vi ændrer vores ensidige fokus på aktivitet, som bl.a. udmøntes i den statslige aktivitetspulje. For det presser sygehusene til at gøre mere, men ikke nødvendigvis mere af det rigtige. Rammerne i den nuværende statslige aktivitetspulje er en reel barriere for at ændre arbejdsgange og skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet.

Læs også Replik: Forbedringsvidenskab

Om den nye kvalitetsmodel:

Nationale mål for sundhedsvæsenet

Kvalitet uden kontrol

Blandet modtagelse i Lægeforeningen af nyt kvalitetsudspil

Om ledelse:

Det Nationale Ledelsesprogram

Unge læger vil - måske - gerne lede