Medicinske nyheder

Tidlig kombineret immunosuppression øger remissionsrater ved Crohns sygdom> Lancet

Tidlig kombinationsbehandling med to immunosuppressive præparater - infliximab og azathioprin - er mere effektiv end sekventiel behandling med steroider, azathioprin og infliximab hos patienter med Crohns sygdom. Dette fremgår af en prospektiv, randomiseret men ikke blindet undersøgelse publiceret i The Lancet i februar.

Geert D'Haens og kollegaer fra Imelda General Hospital i Bonheiden, Belgien, rekrutterede 133 patienter fra 18 behandlingscentre i Belgien, Holland og Tyskland. Patienterne var blevet diagnosticeret med sygdommen inden for de forudgående fire år.

De blev randomiseret til enten kombinationsbehandling med tre infliximabinfusioner (5 mg/kg) i uge 0, 2 og 6 sammen med azathioprin eller steroidbehandling efterfulgt med azathioprin og infliximab efter behov. Patienterne i kombinationsbehandlingen fik også yderligere behandlinger med infliximab og steroid, hvis det viste sig nødvendigt.

Efter et år var der signifikant flere patienter i kombinationsbehandling, som var i remission uden brug af steroider og uden kirurgisk intervention, end i kontrolgruppen (62 vs. 42%).

Der var ingen signifikante forskelle med henblik på raten af alvorlige bivirkninger grupperne imellem (31 hhv. 25%).

Forfatterne konkluderer, at en tidlig immunosupprimerende kombinationsbehandling af Crohns sygdom giver bedre resultater.

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Resultaterne er yderst interessante, og de indikerer, at infliximab til denne patientpopulation måske er den konventionelle, initiale steroidbehandling overlegen, især som ,brobygger` i den første 10-12-ugers fase, hvor azathioprineffekten endnu mangler at slå igennem. Et langt større, randomiseret og blindet SONIC-studie vil ultimo 2008 kunne afklare dette spørgsmål«.

Interessekonflikter: Ole Haagen Nielsen er principal investigator for ChemoCentryx Inc., CA, USA.

D'Haens G, Baert F, van Assche G et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed crohn's disease. Lancet 2008;371:660-7.

Glucosamin virker ikke mod hofteartrose
> Ann Intern Med

Glucosamin virker ikke mod hofteartrose, konkluderer en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i Annals of Internal Medicine.

Ifølge Rianne Rozendaal, Erasmus Medical Cen-ter, Rotterdam, er undersøgelsen den første, der vurderer effekten af glucosamin på hofteartrose. »De fleste af studierne vurderede glucosamins virkning på knæartrose«, skriver hun.

I studiet indgik 222 patienter, som opfyldte American College of Rheumatologys kriterier for hofteartrose. De blev randomiseret til enten placebo eller 1.500 mg peroral glucosamin dagligt.

Efter to års behandling fandt forskerne ingen signifikant forskel på smerte eller funktion, som blev målt ved Western Ontario and McMaster Universities' (WOMAC) subskalaer. Der var heller ikke nogen radiologisk forskel på sygdomsprogression i perioden.

Jan Pødenphant, Medicinsk Afdeling Q, Herlev Hospital, kommenterer: »Det ville være dejligt, hvis et simpelt lægemiddel med en beskeden bivirkningsprofil som glucosamin, en aminoglukose, kunne mindske slidgigtens gener. Undersøgelser fra 2001 og2002 tydede på en gunstig effekt på knæartrose, og glucosamin fik status af lægemiddel og markedsført med stor succes på den noget bredere indikation: lindring af symptomer ved artrose. Et knæartrosestudie fra 2006 og det aktuelt refererede hofteartrosestudie peger imidlertid med en vis vægt på manglende behandlingseffekt. Den foreliggende ny viden taler for en restriktiv ordination af glucosamin, herunder en opstramning af holdningen ,det skader næppe og måske hjælper det`«.

Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2008;148:268-77.

Gevinsten ved endovaskulær aortaaneurisme-operation stiger med alderen
> N Engl J Med

Endovaskulær aortaaneurisme-operation er associeret med lavere perioperative mortalitets- og komplikationsrater end åben kirurgi, og jo ældre patienterne er, jo mere gavn får de af den endovaskulære behandling. Dette fremgår af en befolkningsbaseret undersøgelse publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Marc Schermerhorn og kolleger, Harvard Univer-sity, undersøgte retrospektivt data vedrørende 46.000 matchede patienter, som blev opereret for aortaaneurisme mellem 2001 og 2004. Patienterne var dækket af den offentlige sygesikring Medicare (som dækker alle over 65 år) i USA. Forfatterne fulgte patienternes data indtil 2005.

Halvdelen af patienterne fik anlagt en endoprotese ved en minimalt invasiv endovaskulær procedure, mens der blev foretaget en reparation ved åben kirurgi hos den anden halvdel af patienterne. De var i gennemsnit 76 år gamle.

Perioperativ mortalitet var lavere efter endovaskulær behandling (1,2 vs. 4,8%). Gevinsten var størst hos de ældste (forskel på 2,1% blandt de 67-79-årige og på 8,5% blandt dem, der var over 85 år). Langtidsmortaliteten var dog ens i begge grupper.

Efter fire år var risikoen for ruptur lidt højere hos de endovaskulærbehandlede (1,8 vs. 0,5%) ligesom risikoen for aneurismerelaterede reinterventioner (9,0 vs. 1,7%). På den anden side var risikoen for laparotomirelaterede komplikationer højere blandt dem, der blev behandlet ved åben kirurgi (9,7 vs. 4,1%).

Henrik Sillesen, Karkirurgisk Afdeling, Rigsho-spitalet, kommenterer: »Denne registeropgørelse bekræfter de randomiserede undersøgelser, der ligger til grund for brugen af stent-graft-operationsmetoden. Den perioperative mortalitet er kun en tredjedel ved den endovaskulære metode sammenlignet med klassisk åben operation, en gevinst der dog på længere sigt indhentes af den kardielle komorbiditet, disse aterosklerotiske patienter har. Det er ikke overraskende at gevinsten er størst hos de ældre, der har en større risiko ved åben kirurgi.

Det interessante ved opgørelsen er den beskedne reinterventionsrate ved den endovaskulære metode, som tidligere er rapporteret ret høj. I denne store opgørelse var den kun 9%, hvoraf hovedparten kunne behandles med et nyt mindre endovaskulært indgreb. Det er sjældent, at randomiserede undersøgelser så præcist bekræftes af store registerundersøgelser, der må antages rimeligt godt at afspejle hverdagspraksis«.

Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A et al. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the medicare population. N Engl J Med 2008;358:464-74.

Aspiration af trombe øger overlevelse efter myokardieinfarkt
> N Engl J Med

Trombeaspiration ved en perkutan koronar intervention (PCI) øger overlevelsesraterne hos patienter med ST-elevations akut myokardieinfarkt (STEMI), konkluderer en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine. Tone Svilaas og kollegaer, University of Groningen, Holland, randomiserede 1.071 patienter med STEMI til enten konventionel PCI eller trombe-aspiration gennem et specielt kateter. Patienterne blev randomiseret, inden de fik foretaget koronarangiografi. Et link med en videoanimation, som viser aspirationsteknikken, er tilgængelig på http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/6/634

Efter procedurerne havde 26% af patienterne i kontrolgruppen en dårlig myokardiereperfusionsgrad (defineret som myokardie-blush grade 0 eller 1), mod kun 17% blandt patienterne i aspirationsgruppen. Endvidere var andelen af patienter med regression af ST-elevationen større i aspirationsgruppen: 57 vs. 44%. Efter 30 dage var mortaliteten 50% lavere blandt patienterne i interventionsgruppen: 2 vs. 4% (risk ratio 0,52). Både mortaliteten og bivirkningsraterne var korrelerede med myokardiets reperfu-sionsgrad. Klaus Rasmussen, Kardiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd, kommenterer: »Nyt stort hollandsk studie viser i overensstemmelse med flere tidligere studier, at trombeaspration før ballondilatation og stenting bedrer koronarflow og øger ST-resolution ved primær PCI-behandling af patienter med ST-elevationsinfarkt. Som ved tidligere undersøgelser, herunder en dansk, fandtes imidlertid ingen signifikant reduktion i mortaliteten efter 30 dage«.

Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358:557-67.