Medicinske nyheder

Haloperidol med promethazin er mere effektivt end olanzapin

> BMJ

Haloperidol i kombination med det sederende antihistaminikum promethazin er mere effektivt end olanzapin til sedation af patienter, som er urolige eller voldelige på grund af psykiske lidelser. Kombinationen er også mere effektiv og sikrere end haloperidol alene.

Konklusionerne stammer fra to artikler publiceret i British Medical Journal.

I den første artikel blev 300 voksne patienter randomiseret til enten intramuskulær olanzapin (10 mg) eller en kombination af haloperidol (10 mg) og promethazin (25-50 mg) blandet sammen i den samme sprøjte. Patienterne blev rekrutteret på en psykiatrisk afdeling på et sygehus i Vellore, Indien.

Femten minutter efter medicineringen var der ingen forskel på andelen af sederede patienter (91% i olanzapin-gruppen vs. 87% i kombinationsgruppen) - men der var dog 14% flere patienter i kombinationsgruppen, som var faldet i søvn. Efter fire timer var resultaterne stort set de samme, men der var en 21% højere risiko for, at patienterne i olanzapin-gruppen skulle medicineres igen (relativ risiko 2,07). Der forekom ingen tilfælde af akut dystoni.

I den anden artikel indgik 316 patienter på en akut psykiatrisk skadestue i Rio de Janeiro, Brasilien. De blev randomiseret til enten haloperidol alene (5-10 mg) eller haloperidol (5-10 mg) i kombination med promethazin (25-50 mg).

Efter 20 minutter var der flere patienter i kombinationsgruppen, som var sederede eller i søvn (relativ risiko 1,30, number needet to treat 6). I de efterfølgende 24 timer var der dog ingen forskel mellem grupperne. Der forekom 10 tilfælde af akut dystoni, alle hos patienter behandlet med haloperidol alene.

Henrik Lublin, Psykiatrisk Center Glostrup, kommenterer: »Man skal bemærke, at gennemsnitsalderen er lav i alle behandlingsgrupperne. Yngre patientgrupper er således mere følsomme mht. at udvikle dystoni, og man kan til gengæld være betænkelig ved rutinemæssigt at anvende promethazin til ældre patienter pga. af deres større følsomhed over for antikolinergika, bl.a. til udvikling af konfusion. Resultaterne af undersøgelserne vil dog nødvendiggøre en revision af rekommandationerne til behandling af akut psykotisk agitation og aggressiv adfærd.

Promethazin til i.m. administration er ikke indregistreret i Danmark.«

Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J et al. Rapid transquillisation in psychiatrich emergency setting in India. BMJ 2007; 335:865.

Huf G, Coutinho ESF, Adams CE et al. Rapid transquillisation in psychiatrich emergency setting in Brazil. BMJ 2007;335:869.

D-vitamin reducerer mortalitet associeret med kolorektal cancer

> J Natl Cancer Inst

D-vitamin reducerer mortaliteten associeret med kolorektal cancer, men ikke mortaliteten associeret med andre tumortyper, konkluderer en artikel publiceret i november i Journal of the National Cancer Institute.

Forfatterne fra bl.a. National Cancer Institute i USA undersøgte data vedrørende 17.000 mennesker, som deltog i en landsdækkende opgørelse om sundhed og kost. Deltagerne var mindst 17 år gamle og blev fulgt i cirka ti år, indtil 2000.

I perioden blev der konstateret 536 cancerrelaterede dødsfald. De personer, der havde en D-vitamin [25(OH)D]-serumkoncentration over 80 nmol/L i starten af opfølgningsperioden, havde en lavere kolorektal cancermortalitet end dem, der havde koncentrationer under 50 nmol/L (risikoreduktion på 72%).

Cancermortaliteten uanset tumortype var ikke associeret med D-vitaminkoncentrationer, heller ikke når forskerne undersøgte diverse undergrupper (efter køn, etnisk oprindelse samt alder under/over 70 år). De fandt dog, at høje serumværdier muligvis var associeret med en nedsat risiko for død forårsaget af brystcancer.

Leif Mosekilde, Medicinsk Afdeling C, Århus Sygehus, kommenterer: »Betydningen af vitamin D - enten via kosten eller gennem soleksposition - for coloncancermortaliteten blev først foreslået i 1980 på baggrund af økologiske observationer og er siden uddybet i mindst 12 epidemiologiske studier fra USA, Europa og Japan. Mekanismerne er kendte, og der er en lineær dosisresponssammenhæng mellem D-vitaminstatus og risikoreduktion for coloncancer og rectumcancer. De fleste kriterier for kausalitet i epidemiologiske undersøgelser er således indfriet.

Freedman DM, Looker AC, Chang S et al. Prospective study of serum vitamin D and cancer mortality in the United States. J Natl Cancer Inst 2007;99:1594-602.

Atrial natriuretisk peptid reducerer infarktstørrelse

> Lancet

Atrial natriuretisk peptid (ANP) som adjuverende terapi til akut myokardieinfarkt reducerer infarktstørrelse og risikoen for reperfusionsrelaterede læsioner, samt for hjertedød og for genindlæggelse på grund af hjerteinsufficiens, konkluderer en artikel publiceret i oktober i Lancet.

Førsteforfatteren Masafumi Kitakaze fra National Cardiovascular Center Suita i Osaka, Japan, randomiserede 277 AMI-patienter til ANP-infusion (0,025 mikrogram/kg pr. minut i tre døgn) og 292 AMI-patienter til placebo. Deltagerne blev rekrutteret på 27 japanske sygehuse, var mellem 20 og 70 år og blev alle reperfunderet.

Det primære endepunkt var infarktstørrelse, vurderet efter kreatinkinasekoncentrationer.

Efter gennemsnitlig 2,7 år var infarktstørrelsen 14,7% mindre hos patienterne i interventionsgruppen (ratio i total kreatinkinase mellem grupperne: 0,85). Læsioner relateret til reperfusionsprocedurer var mindre hyppige i interventionsgruppen (ratio 0,74). Det kombinerede endepunkt hjertedød/genindlæggelse på grund af hjertesvigt var ligeledes lavere i interventionsgruppen (hazard ratio 0,267).

Der var 29 tilfælde af svær hypotension i interventionsgruppen mod et i placebogruppen.

Steen Elkjær Husted, Medicinsk Kardiologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Det antages, men er endnu ikke endelig fastslået, at en mulig beskyttende effekt af ANP i forbindelse med reperfusion skyldes en øgning i myocyttens koncentration af cGMP.

Det foreliggende studie vil ikke ændre praksis for revaskulariserende behandling i Danmark. Resultaterne er opmuntrende, men en mulig klinisk betydningsfuld effekt af ANF i forbindelse med revaskulariserende behandling bør dokumenteres i en større dobbeltblindet undersøgelse med kardiovaskulær død som primære kliniske endepunkt.«

Kitakaze M, Asakura M, Kim J et al. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND). Lancet 2007;370:1483-93.

Subklinisk hyperkortisolisme associeres med osteoporose

> Ann Intern Med

Circa 11% af patienterne med lav knogledensitet, vertebrale frakturer og ingen årsager til sekundær osteoporose har en subklinisk hyperkortisolisme - det vil sige, abnorme diagnostiske test, men ingen kliniske fund for hyperkortisolisme.

Dette konkluderer en artikel publiceret i oktober i Annals of Internal Medicine.

Iacopo Chiodini fra University of Milan i Italien, undersøgte 219 patienter, der blev henvist til udredning for idiopatisk osteoporose. De var mellem 44 og 72 år gamle og havde ingen årsager til sekundær osteoporose (herunder medikamentelle årsager). De havde ingen symptomer eller kliniske fund, for enelige med hyperkortisolisme (såsom måneansigt eller fedtophobning i nakken).

Alle fik foretaget bl.a. knogledensitometri og dexamethasonsuppressionstest.

Ud fra de 65 patienter, som havde vertebrale frakturer og lav knogledensitet (T-scores på 2,5 eller mindre), var der syv, som havde subklinisk hyperkortisolisme, hvilket svarer til 10,8%.

Efter justering for alder, køn og body mass index, var en abnorm dexamethasontest associeret med en tredobbelt risiko for osteoporose (odds ratio 3,37).

Kim Brixen, Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Ideen om, at subklinisk hypercortisolime kan medføre osteoporose er ikke ny, men har tidligere været fremført på baggrund af lignende case-control-studier. I den aktuelle undersøgelse synes andre årsager til forhøjet serum cortisol (f.eks. alkoholisme og depression) at være udelukket, og fundet af abnorm dexamethason-suppressions-test hos 3% af patienter henvist til undersøgelse for osteoporose er interessant. Glukokortikoid-induceret osteoporose ledsages af nedsat knogleturnover og osteoblastfunktion og er delvist reversibel, såfremt glukokortikoidproduktionen normaliseres, men forfatterne har desværre ikke karakteriseret patienterne med f.eks. biokemiske knoglemarkører eller knoglebiopsi og har ikke fulgt eller behandlet patienterne for deres formodede endokrine sygdom/forstyrrelse.«

Chiodini I, Mascia ML, Muscarella S et al. Subclinical hypercortisolism among outpatients referred for osteoporosis. Ann Intern Med 2007;147:541-8.Overskrift.