Medicinske nyheder

Man bør ikke screene asymptomatiske gravide for bakteriel vaginose

> Ann Intern Med

Man bør ikke screene asymptomatiske gravide for bakteriel vaginose, konkluderer to artikler publiceret i februar i Annals of Internal Medicine.

Førsteforfatteren Peggy Nygren, fra Oregon Health & Science University, i Portland, identificerede syv randomiserede og kontrollerede kliniske undersøgelser, som inkluderede test af asymptomatiske gravide kvinder for bakteriel vaginose og som havde graviditetsudfald som effektmål. Studierne blev analyseret sammen med syv andre undersøgelser, som var grundlag for en tidligere publiceret systematisk gennemgang af litteraturen.

Forfatterne fandt ingen studier, der direkte vurderede effekten af screeningen hos denne befolkningsgruppe.

Til gengæld konkluderede de, at behandling af vaginose hos gravide med lav risiko for ufavorable udfald (bl.a. præterm fødsel og lav fødselsvægt) ikke har gavnlige effekter. Samtidig er der en lille evidens for, at behandling af falsk-positive lav-risiko gravide er korreleret med ufavorable udfald.

Blandt de kvinder, som har høj risiko for ufavo-rable udfald er evidensen for effekten af behandlingen modstridende.

Magnus Arpi, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev Hospital, kommenterer: »Forfatternes konklusioner er i overensstemmelse med gældende praksis i Danmark, hvor man ikke anbefaler screening af asymptomatiske gravide for bakteriel vaginose.«

Nygren P, Fu R, Freeman M et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis. Ann Intern Med 2008;148:220-33.

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery. Ann Intern Med 2008;148:214-9.

Positive studier har 12 gange større publikationschance

> N Engl J Med

Randomiserede undersøgelser med positive resultater har en 12 gange større chance for at blive publiceret end studier med negative resultater. Og når undersøgelserne med negative resultater bliver publiceret, forsøger forfatterne tit at give indtryk af, at resultaterne var positive. Dette fremgår af en artikel publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Erick Turner, fra Oregon Health and Science University, i Portland, og kollegaer gennemgik data, som blev brugt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til godkendelse af 12 antidepressiva. Dataene stammede fra 74 undersøgelser og omfattede i alt 12.564 deltagere.

Forfatterne kunne ikke finde evidens for, at 23 af studierne (31%), var blevet publiceret i videnskabelige tidsskrifter.

Blandt de studier, som FDA vurderede som negative, blev de enten aldrig publiceret (22 studier) eller publiceret på en sådan måde (11 studier), at det var et positivt sekundært effektmål, der blev fremhævet - og ikke det negative resultat vedrørende det primære effektmål.

I alt havde de undersøgelser, som af FDA blev betragtet som positive, en 12 gange større chance for at blive publiceret end dem, der var negative (risk ratio 11,7).

Forfatterne af denne undersøgelse kunne ikke afgøre, om det var forfatterne til de enkelte studier, der ikke sendte manuskripterne til publicering, om det var tidsskrifternes redaktører eller begge dele, som var årsag til denne bias.

Peter C. Gøtzsche, Det Nordiske Cochrane Center, kommenterer: »Disse forsøg er igangsat af firmaerne, og det er derfor firmaernes ansvar at sørge for, at offentligheden får kendskab til alle resultater af alle forsøg, der er udført. Det er firmaerne, der hemmeligholder de negative forskningsresultater. Dette er en skandale, som der snarest må rettes op på, ikke mindst fordi det er en hån mod patienterne, som bliver udsat for mange unødige skadevirkninger, både under forsøgene og efterfølgende i klinisk praksis, fordi lægerne ikke ved bedre og derfor ikke kan behandle patienterne optimalt.«

Turner EH, Matthews AM, Linardatos E et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358:252-60.

Studie sætter spørgsmålstegn ved tuberkulosebehandling

> BMJ

Der mangler klar evidens for, at den direkte observerede behandling af tuberkulose, eller directly observed therapy, short course (DOTS), er effektiv på længere sigt - på trods af den store udbredelse, som denne behandlingsstrategi har, især i ulandene. Dette konkluderer en systematisk gennemgang af litteraturen publiceret i februar i British Medical Journals hjemmeside.

Førsteforfatteren Helen Cox, fra University of Melbourne, i Australien, identificerede 16 studier, som vurderede risikoen for recidiv efter en initial vellykket seks måneders antibiotikaterapi. Blandt disse var der ti kontrollerede kliniske forsøg (med eller uden randomisering), mens de andre var observationelle studier gennemført mens et DOTS-program var i gang. Studierne omfattede i alt cirka 4.000 patienter, som blev fulgt i op til 60 måneder.

Forfatterne fandt en stor heterogenitet i studiernes resultater, med recidivrater fra 0% (et enkelt studie) til 14%. Studiernes kvalitet var også heterogen: kun tre havde høje kvalitetsdata, mens kvaliteten blev vurderet som dårlig i syv af studierne.

Forfatterne konkluderer, at mangel på evidens for, at DOTS virker på længere sigt, er både overraskende og bekymrende.

Pernille Ravn, Infektionsmedicinsk Enhed, Herlev Hospital, kommenterer: »Der er mange forskellige faktorer, der betyder noget for behandling effekt og recidivrater som co-morbiditet, sværhedsgrad af TB, compliance, resistens, recidiv vs reinfektion mv, hvilket det ikke været muligt at tage højde for i denne analyse. Derfor kan det være svært overhovedet at sammenligne disse forskellige studier og at evaluere om der er en effekt af DOTS eller ej.

Studiet sætter imidlertid fokus på det stærkt bekymrende faktum, at vi trods en så omfattende global intervention, hvor 187 lande har implementeret DOTS programmer og hvor 26 mio. patienter siden 1995 er blevet behandlet efter DOTS principper, ikke har bedre evidens.«

Cox HS, Morrow M, Deutschmann PW. Long term efficacy of DOTS regimens for tuberculosis. BMJ 2008;doi:10.1136/bmj.39463.640787.BE

Behandling med aktivt kul efter forgiftning er nyttesløs

> Lancet

Behandling med flere doser aktivt kul reducerer ikke mortaliteten efter forgiftninger i forbindelse med selvmordsforsøg. Dette konkluderer en prospektiv, kontrolleret og randomiseret undersøgelse publiceret i Lancet i februar.

Michael Eddleston, fra University of Oxford, rekrutterede, sammen med kollegaer fra Storbritannien og Sri Lanka, 4.632 personer i Sri Lanka, som havde forsøgt at forgifte sig. I cirka halvdelen af tilfældene drejede det sig om indtagelse af et pesticid.

Udover den sædvanlige behandling blev patienterne randomiseret til enten en dosis aktivt kul (50 g opløst i vand), seks doser aktivt kul (med fire timers mellemrum) eller ingen aktivt kul.

Den overordnede mortalitet var 6,7%, uden signifikante forskelle mellem grupperne. Forskerne fandt heller ikke nogen forskelle i undergruppeanalyser med hensyn til forgiftningspræparaterne, bevidsthedsgrad ved indlæggelsen eller tid før indlæggelsen.

»Vi kan ikke anbefale en rutinemæssig behandling med flere doser aktivt kul«, konkluderer forfatterne, som dog forsigtigt begrænser validiteten af deres fund til det geografiske område, hvor undersøgelsen blev gennemført.

Peter Jacobsen, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Studiet havde været sensationelt, hvis den ubehandlede arm var bibeholdt, men behandling med ventrikeltømning af tidligt ankomne patienter med alvorlige forgiftninger blev gennemtrumfet efter rekruttering af 40% af studiepopulationen. Relevansen for danske forhold mindskes i øvrigt af, at patienterne blev behandlet sent, median > 4 timer, og af at forgiftningerne var domineret af pesticider og kardiotoksiske planter - medicinforgiftninger udgjorde kun 10%.«

Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning. Lancet 2008;371:579-87.