Mere og mere skal løses i almen praksis

Den tid, hvor Michel Kjeldsens dag bl.a. kunne gå med at »fryse en fodvorte og skylle et øre«, er forbi. Den slags har han og hans fire kolleger i det moderne lægehus i Slangerup overladt til deres sygeplejersker.

De fem læger i den lille, nordsjællandske by kan hver især klare langt flere arbejdsopgaver, end de ville kunne i en solopraksis. Blandt andet fordi de har organiseret sig smart med uddannelseslæge og lægevikar, seks sygeplejersker, bioanalytiker, receptionist og sekretær. Det har været nødvendigt for at følge med den mængde opgaver, som i disse år flyttes fra sygehusene til almen praksis.

»Men det koster selvfølgelig penge, og der følger også en række administrative og ledelsesopgaver med«, siger Michel Kjeldsen.

Hårdere - men også sjovere

En af de nye opgaver, som fylder rigtig meget, er kronikerindsatsen:

»Forløbsprogrammerne - type 2-diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme og snart muskel-skelet-sygdomme - giver os en lang række opgaver, som vi skal forholde os til: Først skal vi sætte os ind i, hvad programmet går ud på, og hvor vi får hjælp, hvis vi løber sur i behandlingsmålene for en patient - det fylder rigtig meget. Desuden betyder programmerne, at vi beholder flere patienter med relativt komplicerede forløb. Hvor man før ville henvise en del til ambulatorium - og så var patienten stort set ude af ens praksis - følges de nu i vidt omfang hos os«.

Michel Kjeldsen ser det som en fordel for patienten - især patienten med flere kroniske sygdomme, som på grund af den tiltagende specialisering ellers skulle have gået i flere forskellige ambulatorier.

»Vi skal være tovholder for patienterne, men også i vid udstrækning styre tovene, så må vi spørge specialistkollegerne på hospitalet i de tilfælde, hvor vi kommer til kort. Men det kræver tid«.

Men er det ellers en udvikling, du er glad for?

»Ja, bestemt. For det bliver mere tilfredsstillende at gå på arbejde, mere fagligt udviklende. Vi kan så vælge at græde over, hvor tidkrævende det er - eller organisere os ud af det. Og det er ikke helt nemt: Det kræver en del administration og nedskrevne retningslinjer for, hvordan vi gør i denne praksis. Hvis der kommer en ny uddannelseslæge eller en ny sygeplejerske, skal de jo relativt nemt kunne tilegne sig, hvordan vi f.eks. håndterer type 2-diabetes her«.

Michel Kjeldsens arbejdsdag er blevet længere siden starten for 15 år siden og den enkelte konsultation mere krævende. For ganske vist er mange lettere konsultationer nu overdraget til sygeplejerskerne, men til gengæld tager lægerne sig af de tungere opgaver, der også er mere tidskrævende.

Flere opgaver - og stadig nye krav

Danske Regioner tilkendegav ved de seneste - strandede - overenskomstforhandlinger, at de vil have produktiviteten i almen praksis sat i vejret med to procent. Et krav, som PLO forbereder sig på at møde igen ved de kommende overenskomstforhandlinger. Michel Kjeldsen vil ikke afvise, at han kunne få lidt mere fra hånden. Men det kræver en overenskomst, der tager højde for, at flere opgaver betyder mere administration.

Som lægehusets it-ansvarlige må han flere gange dagligt smide, hvad han har i hænderne, for at løse opgaver, som intet har med lægefaget at gøre. Havde man en praksismanager, kunne han koncentrere sig om at være læge.

»Men for at lønne en praksismanager skal jeg have tilført nogle flere penge. Med de nuværende resurser bliver det svært at øge produktiviteten. Den skrue er kørt rimelig hårdt i bund«, siger Michel Kjeldsen og peger på flere områder, hvor almen praksis mærker et øget opgavepres:

»Det gælder f.eks. samarbejdet med kommunerne om kronikerforløb: At finde ud af, hvilke tilbud kommunen har til f.eks. KOL-rehabilitering, hvor de findes - og om de findes - kan være uoverskueligt. Især, hvis man har patienter fra flere kommuner«.

Punktvist nævner Michel Kjeldsen en række andre opgaver, som er skubbet hen til almen praksis:

- Slangeruplægerne har overtaget kontrollen af patienterne fra Frederikssunds AK-ambulatorium.

- Kræft er gået fra at være en dødelig til at være en kronisk sygdom. Det giver almen praksis flere patienter med følgetilstande efter et kræftforløb, som kræver særlig omsorg.

- Kvinder, der føder, udskrives efter et ganske kort, ambulant forløb.

Guide i sundhedsjunglen

»Og så er der samarbejdet med privathospitalerne, som er meget resursekrævende og frustrerende. Dels er der patienter med en sundhedsforsikring, som vil have mig til at udfylde en blanket, så de kan komme af sted med kort varsel til videre udredning. Det kan være o.k. at få patienten videre. Men nogle gange må man sidde og argumentere og forklare patienten, at man ikke synes, det er den rigtige måde at blive undersøgt på«, siger Michel Kjeldsen.

En yderligere opgave er at være guide på patientens rejse gennem sundhedsvæsenets irgange: Hvordan gør du? Hvad skal der ske? Hvor skal du hen? Nå, har du ikke fået nogen indkaldelse endnu? Har du ikke fået svar på det? Har du ikke fået besked om at møde i ambulatoriet til kontrol? Hospitalerne er ekstremt dygtige inden for deres specialer. Men nogle gange halter det med logistikken, mener Michel Kjeldsen.

Han oplever et paradoks, som på den ene side glæder ham - nemlig, at kollegerne i andre specialer efterhånden respekterer almenmedicinerne som ligeværdige sparringpartnere:

»Men det betyder også, at forløbene hos speciallæge - også praktiserende speciallæge - ofte forkortes, fordi de ved, at vi godt kan. Men derved får vi også en patient tilbage, som i gamle dage ville være forblevet hos en specialist«.

Begynd med sygehusene

Lotte Vosmar Denning er praktiserende læge i Skanderborg, hvor hun deler lokaler og personale med kompagnonen Kirsten Dal. Meget er ændret i hendes ti år i praksis. For eksempel er forløbsprogrammerne for kronikere kommet til. De er fornuftige og godt tænkt, understreger hun - men giver også ekstra arbejde:

»Vi skal følge patienterne tættere og hyppigere. F.eks. skal vi følge KOL-patienternes lungefunktion og stratificere dem, så de kan blive henvist til den rette behandling og træningstilbud. Vi har lavet en liste over, hvad vi skal være opmærksomme på. Der er jo andre faktorer end rygestop - og tit er der andre konkurrerende sygdomme, som vi skal være opmærksomme på«, siger hun.

De velregulerede patienter, som overholder kontrolbesøg og behandling, er uproblematiske. Men nogle har svært ved at følge behandlingen og huske aftaler; de skal »indfanges«, så man kan spænde et sikkerhedsnet ud under dem, når de ikke selv kan.

Når man taler om at udnytte den praktiserende læge bedre, burde man måske starte med at kigge et helt andet sted, siger Lotte Vosmar Denning og peger på, at sygehusene med få midler kunne gøre livet meget lettere ude i almen praksis: Tag bare de kortere indlæggelsestider, som kan give god mening, så længe der behandles aktivt:

»Men så udskrives folk nærmest, så snart droppet er ude af hånden. Det skaber nogle problemer især for de ældre, som kan have behov for massiv hjemmepleje og måske opfølgende syg ebesøg herfra. Ofte går der et par uger, før epikrisen kommer. Og det dur ikke. Hvis f.eks. sygehuset har lagt en plan, der involverer egen læge, skal jeg nærmest finde en akut tid i skemaet til at planlægge hjemmebesøg, bestille blodprøver og eventuelt justere medicin«.

»De sidste med fuldt overblik«

Lotte Vosmar Denning - som er praksiskoordinator ved Regionshospitalet Horsens - peger også på sygehusenes høje specialiseringsgrad som noget, der øger presset på praksis:

»Når vi henviser til en specialafdeling, og afdelingen ikke finder, at patienten hører til hos dem, men måske skal undersøges på en anden afdeling, sender de patienten tilbage til os. Det er jo ofte helt relevant, fordi vi så kan følge med i udredningen. Men det sker, at komplicerede tilfælde sendes i rutefart mellem os og forskellige afdelinger på samme sygehus, i stedet for at afdelingerne kunne henvise til hinanden. Engang fandtes der fagligt bredere medicinske afdelinger, hvor en patient godt kunne ses af f.eks. såvel en leverlæge som en hjertelæge under samme indlæggelse eller ambulatoriebesøg. Det sker sjældent i dag«.

Det giver Lotte Vosmar Denning en fornemmelse af at tilhøre »den sidste faggruppe med det fulde overblik over patientens tilstand«.

Hun afviser ikke, at man kan øge produktiviteten. Ikke ved at læsse flere opgaver oveni, men ved at organisere tingene smartere. Ellers drukner lægen bare i endnu mere arbejde, som tager tid fra det egentlige: At behandle de syge og tage sig af alle, der henvender sig i praksis. At have tid til regelmæssige besøg hos terminale patienter - og til at besøge efterladte en måned efter et dødsfald for at tjekke, at livet ikke er ved at køre af sporet.

»Der tales meget om, at vi skal uddannes til ledere og ansætte personale, som vi skal undervise og kan uddelegere til«, siger Lotte Vosmar Denning. »Men jeg kan lide at være læge og vil helst kun bruge en mindre del af tiden på ledelse. Min uddannelse giver mig særlige kompetencer til at arbejde i almen praksis. Jeg kender de fleste af mine patienter, hvilket giver et godt grundlag for at vurdere dem, når jeg ser dem. En behandlersygeplejerske har ikke en almenmediciners store overblik«.

Ikke kun spørgsmål om honorar

Nogle af de opgaver, som lægges over i almen praksis, kunne med fordel løses andre steder, mener Lotte Vosmar Denning:

»Screening for diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdomme behøver man ikke nødvendigvis en læge til. Regionerne kunne selv ansætte personale til det og så henvise til os, når det er relevant at blive set af en læge«.

Og hvad menes der i øvrigt med øget produktivitet? Flere patienter? Højere helbredelsesrate? Eller handler det om økonomi? Den mistanke kan Lotte Vosmar Denning godt få:

»Man kan få indtryk af, at man flytter nogle ambulatoriebesøg fra sygehusene ud i praksis, fordi et ambulatoriebesøg på sygehuset måske koster 1.000 kroner, mens det herude kun koster 125 kroner - og hvorfor skulle de så betale langt mere, hvis vi kan levere det samme?«

»Vi er en mangelvare«, siger Lotte Vosmar Denning. »Derfor skal man se på, hvad vi er gode til. Vores kernekompetence er det brede almenmedicinske overblik sammen med det indgående kendskab til vores patienter, som vi kender gennem mange år. Det skal man værne om«, siger hun.

Derfor handler diskussionen for hende heller ikke om, at lægerne bare skal have et højere honorar for at yde to procent mere:

»Det handler også om arbejdsmiljø, for på et tidspunkt har man strammet elastikken så meget, at der ikke er mere at give af. Og hvis jeg mister min lyst til at gå på arbejde, kan min produktivitet falde med 100 procent«.

Sorter patienterne og bliv mere produktiv

Man kan godt øge sin produktivitet, selv hvis man sidder i en lille praksis og ikke har lyst til at investere i større lokaler og flere ansatte, siger Søren Friborg, chef i Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E).

DAK-E, som er Danske Regioners og PLO's fælles barn, har udviklet et system til datafangst, som i den store praksis kan skabe overblik over f.eks. de kroniske patienter, som ikke nødvendigvis behøver ses af lægen selv hver gang, men kan varetages af praksispersonale, så lægen får mere tid til det, der kræver lægefaglig ekspertise.

»Og i en solopraksis kan datafangst bruges til at sortere de velbehandlede kronikere ud, der i mindre grad behøver lægens opmærksomhed, så der bliver mere tid til den tungeste gruppe«, siger Søren Friborg.

Hvordan definerer man »produktivitet« i almen praksis?

»Produktivitet er ikke kun et spørgsmål om konsultationer pr. læge«, siger Søren Friborg.

»Når vi f.eks. taler om kronikere, ser det i Danmark ud, som om vi ser patienterne for ofte og for kort. I kombination med, at kronikere i kraft af datatilgængelighed kan være mere velforberedte og for nogles vedkommende kan tage et større egetansvar, kan man måske vinde noget produktivitet ved at se dem lidt sjældnere og til gengæld afsætte lidt mere tid hver gang - men også det handler selvfølgelig om økonomi.

Det var det, man ved sidste overenskomst forsøgte med forløbsydelsen, hvor man gav lægen et fast, årligt beløb for at se hver diabetespatient, uanset antallet af konsultationer og besøg, mod at indberette data til DAK-E. Praktiserende læger mente, at der var for meget arbejde i forhold til beløbets størrelse. Forløbsydelsen var måske ikke særlig smart skruet sammen. Men ideen var god nok: Hvis jeg kun behøver at se min diabetespatient to gange om året, fordi han er velreguleret, er det en overskudsforretning; ser jeg ham seks gange, er det tilsæt«.