Mindre endokarditisprofylakse

Den nye vejledning fra European Society of Cardiology vedrørende endokarditis er netop offentliggjort [1]. Der anbefales kun antibiotikaprofylakse til patienter, der har højeste risiko for at få endokarditis, og kun i forbindelse med procedurer med højeste risiko. Det omfatter i princippet tre grupper: patienter med proteseklap, patienter, som tidligere har haft endokarditis, og patienter med kongenit hjertesygdom og i princippet to procedurer: indgreb i mundhulen dels med risiko for manipulation af tandkød, tandrod eller større læsioner i mundslimhinden, og dels i områder med betændelse. Der anbefales behandling med amoxicillin 2 g og ved penicillinallergi clindamycin 600 mg p.o. til voksne givet en halv til en time før indgrebet. Ved procedurer i områder med betændelse rettes profylaksen mod den bakterieflora, der forårsager infektionen. Den allerbedste beskyttelse mod endokarditis er formentlig sundt parodontium (tandkød) i kombination med god mundhygiejne og regelmæssig tandlægekontrol, fordi bakteriæmi hyppigst forekommer hos patienter, der har betændelse i gingiva og parodontium.

Til de mange patienter, der har bl.a. bikuspid aortaklap, aortasklerose, aortastenose, mitralprolaps eller mitralinsufficens, anbefales ikke længere antibiotikaprofylakse. Heller ikke ved almindelig tandfyldning, tandbedøvelse eller procedurer, der involverer hud, muskler, knogler, slimhinder, luftveje, mave-tarm-kanal eller urinveje, medmindre der er betændelse. Hidtil har praksis været omtrent den modsatte med antibiotikaprofylakse ved næsten enhver tænkelig risikosituation. At det kom så vidt, skyldes nok, at hidtidige anbefalinger til tider var finurlige og lidet operationelle og ofte varierede fra kilde til kilde og også fra land til land. Strategien var baseret på, at endokarditis er en meget alvorlig sygdom med høj morbiditet og mortalitet - 15-20% i det akutte forløb og omkring 40% over fem år - der stort set har været uændret de seneste 30 år. Men evidensen for udbredt antibiotikaprofylakse var sparsom, stammede tilbage fra 1930'erne og var baseret hovedsageligt på antagelser og dyrestudier.

Over de seneste år har der været en heftig debat om det betimelige i antibiotikaprofylakse. Den mest radikalt ændrede vejledning kom fra England, hvor man anbefalede ophør med antibiotikaprofylakse. I vejledningen fra American Heart Association fra 2007 anbefalede man mindre antibiotikaprofylakse, og den lægger Dansk Cardiologisk Selskab og European Society of Cardiology sig tæt op ad. Det er berettiget af flere grunde: Endokarditis ses hyppigt hos patienter med klapprotese, tidligere endokarditis og kongenit hjertesygdom, hvor tilstanden også er særlig alvorlig. Ved tandlægebehandling er der forbigående bakteriæmi hos 10-100%, men bakteriæmi er også hyppig ved tandbørstning og tygning - især hos paradentosepatienter. Derfor opstår endokarditis formentlig ofte ved dagligdags gøremål. Det er beregnet, at endokarditis kun forekommer ved omkring 1:14 millioner tandbehandlinger, så der skal gives profylakse til rigtig mange for at forhindre ét tilfælde. Ofte er der ingen erkendt eksposition, og en tilsyneladende oplagt eksposition kan være tilfældig og uden betydning - går man regelmæssigt til tandlæge, udpeges det let som eksposition. Endelig er der ved antibiotikaprofylakse en lille risiko for anafylaksi og en ukendt risiko for resistensudvikling. Der ligger imidlertid ikke noget klinisk studie til grund for den ændrede vejledning. Det kommer formentlig heller aldrig, fordi det kræver tusindvis af patienter og vil være økonomisk uoverkommeligt. Endokarditisforekomsten må nu i stedet følges intenst, og der må hurtigt gribes ind, hvis den stiger.

Implementering af den nye vejledning er relativ ligetil for »nye« patienter, men kan være vanskelig hos dem, der er vant til den antibiotikaprofylakse, som ikke længere anbefales. Generelt må vejen frem være en lægesamtale, hvor patienten på informeret baggrund inddrages i beslutningen om profylakse. Også fordi den vanskeligste samtale kan komme, hvis patienten får endokarditis efter undladt antibiotikaprofylakse.

KORRESPONDANCE: Keld Kjeldsen , Laboratorium for Molekylær Kardiologi 2142, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: kjeldsen@rh.dk

Interessekonflikter: Ingen