“At navigere i usikkerhed kræver et etisk kompas”

En ældre kvinde er indlagt med svær lungesygdom. Hun er træt og undervægtig og vil ikke indtage føde. Heller ikke, når hun selv frit kan vælge maden. Hvad skal der gøres for at få kvinden til at spise?

Det vender vi tilbage til.

Ovenstående er en del af hverdagen på et hvilket som helt sygehus og et af i alt 50 etiske dilemmaer, som mere end 2.000 ansatte på Aalborg Universitetshospital har skullet forholde sig til i verdens hidtil største undersøgelse af forskellen på etik og moral mellem læger og andet sundhedspersonale.

Knap 1.500 – en fjerdedel af de mere end 6.000 udsendte spørgeskemaer – blev besvaret fra ende til anden. Og til næppe den allerstørste undren bekræfter undersøgelsen, at læger er mere orienteret mod pligt og fornuft, mens sygeplejersker, jordemødre og sosu-assistenter hovedsageligt er drevet af at ville yde omsorg for patienterne.

Men undersøgelsen dokumenterer også, at det er mere komplekst end som så.

Se et udpluk af dilemmaerne her:

Lægens etik gemt under kitlen

De etiske dilemmaer i undersøgelsen har enten forudgående været på dagsordenen i Aalborg Universitetshospitals Klinisk Etisk Komite eller er indsamlet på baggrund af komitémedlemmernes mangeårige erfaring.

Det forklarer en af forfatterne bag undersøgelsen, tidligere medlem af Klinisk Etisk Komite og overlæge i Det Palliative Team på Aalborg Universitetshospital,
Birthe Thørring.

»I komitéen oplevede vi, at når vi tog de ,etiske briller‘ på for at klarlægge de modstridende aktørers standpunkter, viste det sig, at lægen, sygeplejersken, sosu-assistenten, etc. vægter forkellige ting i forskellige sammenhænge. Og vi syntes, vi kunne iagttage forskellige grundholdninger, alt efter om man er uddannet læge eller f.eks. sygeplejerske. Men holdt det stik? Det ville vi gerne undersøge nærmere«, siger Birthe Thørring og fortsætter:

»Derudover vil vi gerne gøre de enkelte faggrupper mere bevidste om deres etiske ståsted, når de konfronteres med kolleger med et andet afsæt. Det vil i sidste ende være til gavn for patienterne, hvis vi er os vores etiske ståsted og forskellighed faggrupperne imellem bevidst. Når vi har travlt, giver vores forskellige ståsteder anledning til ekstra frustrationer.

For lægers vedkommende synes jeg, der er en tendens til ikke at italesætte det etiske. F.eks. når de oplærer yngre kolleger. Deres etiske værdisæt er indlejret i de beslutninger, de træffer hver dag, at det nærmest er skjult for lægerne selv. Omvendt oplever jeg, at sygeplejersker kan have en tendens til nærmest at monopolisere etikken ved f.eks. at tilkendegive, at noget ikke er ,etisk’, hvis de er uenige i en beslutning«, siger Birthe Thørring.

Hovedforfatter på undersøgelsen, lektor Patrik Kjærsdam Telléus fra Institut for Medicin og Sundhedsteknologi på Aalborg Universitet og tillige medlem af Aalborg Universitetshospitals Klinisk Etisk Komite, supplerer:

»Det kræver tid at forstå hinanden. Er tiden der ikke, fanges den enkelte i sin egen spontane vurdering af en given situation og synes, at de andre handler uetisk.

Og det er det, vi skal ud over. Det har været vigtigt for os at slå fast, at der ikke er én faggruppe, der har patent på, hvad der er det etisk rigtige at gøre i den enkelte situation. At navigere i usikkerhed kræver et etisk kompas, og selv om man ikke italesætter sit etiske værdisæt, kan man godt handle etisk bevidst.

Vi har villet afdække det spektrum, forskellige faggrupper handler på baggrund af«, siger Patrik Kjærsdam Telléus.

Genkendelige hverdagsdilemmaer

Tidligere studier har undersøgt etikken i forbindelse med isolerede problemstillinger som f.eks. livets afslutning og abort. Specifikt lægers holdninger er undersøgt i mindre studier, men ingen er så omfattende – målt på alle parametre – som det fra Aalborg Universitetshospital.

I undersøgelsens første del har deltagerne fået forelagt 30 kliniske dilemmaer og er blevet præsenteret for, hvad udgangen på dilemmaet blev, hvorpå de har skullet tilkendegive, i hvor høj grad de er enige i den beslutning, der blev truffet.

Et eksempel er abort sent i graviditeten. For at undgå at se tegn på liv, når det ikkelevedygtige foster fødes, anmoder et forældrepar lægerne om en kaliumindsprøjtning, hvor fosterets liv afsluttes, umiddelbart før aborten igangsættes. Lægerne imødekommer ønsket, selv om det ikke er standardprocedure.

Et andet eksempel er screening for torakal aortaaneurisme. Deltagerne får at vide, at det af økonomiske grunde er besluttet at udelukke mænd over 80 år i screeningen.

»I de dilemmaer viser det sig overraskende, at sygeplejerskerne tager stærkere stilling end lægerne. De er enten meget enige eller meget uenige i den beslutning, der er blevet truffet. Lægerne er mere moderate i deres stillingtagen, hvilket vi tolker som, at sygeplejerskerne i højere grad end lægerne er vant til eller hellere vil tage etikkasketten på, mens lægegruppen i højere grad træffer faglige beslutninger og kliniske skøn, som jo i høj grad også er etisk funderet«, siger Patrik Kjærsdam Telléus.

I undersøgelsens anden del er deltagerne blevet præsenteret for 20 tilsvarende dilemmaer, men har selv skullet vælge en af tre foreslåede løsninger. Som f.eks. den svært lungesyge kvinde nævnt indledningsvist:

Skal personalet gribe det professionelt an og ordinere proteindrikke og kostregistrering?

Skal en fra plejepersonalet sidde ved siden af hende og observere, om hun er i stand til at tygge og synke maden, samtidig med at der kan snakkes om hendes hjemlige spisevaner og andre emner af relevans for hendes liv?

Eller skal man afstå fra at bruge mange ressourcer på forskellige tiltag og alene gøre kvinden opmærksom på konsekvenserne af hendes ringe spisning og tilbyde alternativer til fast føde?

Dilemmaerne dækker bredt den kliniske hverdag på et hospital fra livets start over forsknings- og fordelingsetik til livets afslutning.

»Dilemmaerne ligner vores kliniske hverdag, hvor vi som regel hurtigt skal tage stilling til ting her og nu, og hvor beslutningerne tit stritter i forkellige retninger og til tider giver anledning til uenighed. Vi ville gerne have respondenterne til at svare intuitivt på en række af de problemstillinger«, siger Birthe Thørring.

Ung og firkantet – ældre og rund

Det tog forskerne et helt år at få samlet de 50 »vignetter«, som dilemmaerne betegnes, i undersøgelsen, bl.a. fordi hvert dilemma skulle være relevant for flere faggrupper. Og forståeligt for også de deltagere, der ikke har en sundhedsfaglig baggrund.

At alle – fra rengøringsassistenter og it-medarbejdere over sundhedsprofessionelle til HK’ere og djøf’ere – blev inviteret til at deltage, er der er en selvstændig pointe i.

»Vi ville undersøge, om det, der gør, at man f.eks. tænker konsekvensetisk og skeler til de økonomiske ressourcer, afhænger af, hvor tæt man er på patienterne.

Og det, vi samlet set kan se, er, at jo længere væk man er fra den kliniske hverdag, desto mere reflekteret er man. Desto tættere på man er, desto mere spontant reagerer man på de her dilemmaer. Det er noget af det, vi har mulighed for at grave yderligere ned i«, siger Patrik Kjærsdam Telléus.

Efterfølgende har de knap 1.500 hospitalsansatte, der har udfyldt spørgeskemaet helt, fået tilsendt deres egen etiske profil, der viser, om de overvejende tænker og handler pligt-, nærheds-
eller konsekvensetisk (se boks).

Men hvad er årsagen til den dokumenterede forskel i lægers og sygeplejerskers etiske stillingtagen? Kan forskellig uddannelsesbaggrund alene forklare forskellen? Hvad betyder det, at sygeplejersker er blevet mere akademiserede og læser Habermas, og at unge læger under studiet trænes i kommunikation, og at man nu også læser skønlitteratur på studiet?

»Ja, det kunne være interessant at gentage undersøgelsen om fem år for at se, om positionerne ændrer sig over tid. Både på grund af det, du nævner her, men også fordi vi kan se, at der er en tendens til, at jo yngre man er, jo mere kategorisk er man i sin stillingtagen. Og jo ældre man er, desto mere nuanceret er man. Det gælder for både læger og sygeplejersker. Om det skyldes, at man bliver rundere med årene, at man har mere erfaring at trække på, eller om det kan tilskrives forskelle i yngre og ældre lægers og sygeplejerskers uddannelse, ja det ved vi ikke. Men vi ved, at sundhedsetik er og altid har været foranderligt.

Vi kan også se, at der for lægegruppens vedkommende er signifikant forskel på, hvordan man svarer som mand og som kvinde. Men det er noget af det, vi først skal til at dykke ned i«, slutterr
Birthe Thørring. À