Nyt selskab kæmper for etikken i hverdagen

Nyt selskab, stor konference, flere klinisk etiske komiteer - den kliniske etik har langt om længe momentum. Alle hospitaler bør have en klinisk etisk komité, mener Lægeforeningen.

» Vi må også have en klinisk etisk komite!«

Ledende overlæge Mette Stubkjær Christensen, Hammel Neurocenter, traf sin beslutning efter konferencen »Klinisk etik - når nærhed er i centrum« den 8. juni i København.

Mette Stubkjær Christensen og personalet på Hammel Neurocenter mærker dagligt det stigende arbejdspres og de forbedrede medicinsk-teknologiske muligheder for at forlænge livet.

Begge dele er med til at udfordre den medicinske etik.

»Som ledende overlæge er jeg nødt til at handle nu. Vi har brug for et forum for en bedre drøftelse af de etiske dilemmaer. Ellers risikerer vi, at det går ud over den faglige stolthed, hvis medarbejderne hele tiden bliver udfordret på deres etik uden at kunne drøfte problemerne på en kvalificeret måde. Jeg er sikker på, at en klinisk etisk komite kan løfte fagligheden, trivselen og arbejdsmiljøet«, udtaler Mette Stubkjær Christensen.

Ideen om en klinisk etisk komite på hospitalerne har momentum.

Torsdag den 7. juni blev Dansk Selskab for Klinisk Etik stiftet, og dagen efter holdt selskabet i samarbejde med Danske Regioner Danmarks første konference om klinisk etik med næsten 250 deltagere.

Poul Jaszcak, næstformand i Lægeforeningen, er ikke i tvivl om, at en klinisk etisk komite er en nødvendighed på et moderne hospital.

»Der bør være en klinisk etisk komite på alle danske sygehuse. Personalet skal have et sted at gå hen og vende deres etiske bekymringer. På grund af en presset hverdag kan det ellers være svært for den enkelte at finde tid til at drøfte etiske problemstillinger med kollegaerne«, mener han.

Poul Jaszcak forventer, at Dansk Selskab for Klinisk Etik skaffer politisk opmærksomhed om sagen og dermed sætter skub i udviklingen af antallet og kvaliteten af de klinisk etiske komiteer.

For Danmark er bagud

I f.eks. Norge og Sverige har de haft klinisk etiske komiteer i årevis. Her har de også centre for forskning i medicinsk etik. Det samme er tilfældet i f.eks. England, Holland og Tyskland. USA er foregangslandet. Her opstod den første klinisk etiske komite for 50 år siden.

De klinisk etiske komiteer var senest på den sundhedspolitiske dagsorden i 2006, da Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd kæmpede for at etablere et pilotforsøg med fem klinisk etiske komiteer, én i hver region, men forslaget faldt af økonomiske årsager.

Danske Regioner var medarrangør af konferencen »Klinisk etik - når nærhed er i centrum«, men har ingen planer om at indføre klinisk etiske komiteer.

Hverdagsetik

Hvis det står til den nyvalgte formand for Dansk Selskab for Klinisk Etik, overlæge Mogens Skadborg, skal det snart være slut med, at Danmark er bagud på det etiske beredskab på hospitalerne.

»Min vision for den kliniske etik på hospitalerne er, at det skal være almindeligt, at der sker en inddragelse af den etiske drøftelse i de kliniske beslutningsprocesser, og at disse fremstår med samme tyngde og tydelighed som andre fagligt relevante forhold i den kliniske proces. Desuden skal der inden for en kortere årrække være klinisk etiske komiteer på alle hospitaler«, udtaler Mogens Skadborg, som bl.a. vil tage kontakt til Den Danske Kvalitetsmodel for at få klinisk etik med i akkrediteringen af hospitalerne.

Igen og igen understreger Mogens Skadborg, at etikken ikke må blive for højpandet og forbeholdt de højglanspolerede liv-død-beslutninger.

»Der har nok været en tilbøjelighed til, at lægen gik alene med sine overvejelser og usikkerheder på det etiske område. Måske har især unge læger været angste for, at det ville give skår i deres autoritet som læge, hvis de udstillede deres usikkerhed. Det er vigtigt ikke kun at tale og tænke etik, når der opstår svære situationer, meget vanskelige dilemmaer. Vi må have en ubesværet, hverdagsagtig tilgang til etik. Ellers kan området måske virke frygtindgydende på nogle læger«, mener Mogens Skadborg.

Et værn mod konflikter

»Måske kunne mange af de konflikter, der opstår om etiske spørgsmål, være undgået eller håndteret med mindre konflikt, hvis der var rutiner for etablering af den etiske samtale. Det gælder både mellem patienter og sundhedspersonale og sundhedspersonale indbyrdes. Forud for konkrete behandlingsforløb kunne det være nyttig at få svar på følgende spørgsmål: 'Indeholder denne behandling forhold, der kræver etiske overvejelser?` I mange af de vanskelige spørgsmål, som melder sig ved f.eks. alvorlige patientforløb, kommer man desværre for sent i gang med samtalen med patienten om, hvad der er værdifuldt for vedkommende«, mener Mogens Skadborg.

På længere sigt ønsker han, at de klinisk etiske komiteer får en akutrådgivningsfunktion. Han forestiller sig en vagtordning, hvor klinikerne kan ringe døgnet rundt for at vende etiske problemstillinger med en person, som har særlige forudsætninger for at rådgive og vejlede.

Mogens Skadborg er samtidig bevidst om, at der ikke findes automatsvar i etikkens verden, og at de klinisk etiske komiteer ikke må udvikle sig til orakler.

»I litteraturen er der mange bud på den perfekte klinisk etiske komite. Den må ikke blive en akademisk diskussionsklub, men skal være et synligt element i hospitalernes organisation. Den perfekte komite findes næppe. Men netop ved at indse, at dette er tilfældet, med tvivlens og ydmyghedens nådegave som vejviser, vil den perfekte komite aldrig opstå. Hvis den føler sig perfekt og begynder at fælde domme over situationen eller de sundhedsprofessionelle, bør den nedlægges snarest muligt. Det er ikke det samme som tandløshed, men det betyder blot, at rådgivningen fra den klinisk etiske komite skal skabe et refleksionsrum hos de personer, som benytter sig af komiteen, så der skabes en ekstra dimension i deres kliniske arbejde«, pointerer Mogens Skadborg.

De tre udfordringer

Læge og professor Anne Slowther er formand for de 81 klinisk etiske komiteer i UK Clinical Ethics Network.

Hun ved, at de klinisk etiske komiteer er gode for både patienter og personale.

Men bevise det efter alle kunstens og evidensens regler kan hun endnu ikke, og det er en af de væsentligste udfordringer for de klinisk etiske komiteer, sagde hun på konferencen »Klinisk etik - når nærhed er i centrum«.

Ellers kan komiteerne få svært ved at skabe forståelse, legitimitet og ikke mindst funding hos hospitalsledelser og politikere, vurderer hun.

En anden afgørende udfordring for komiteerne var ifølge Anne Slowther profileringen hos hospitalets personale. Flere af de britiske komiteer lever en alt for stille tilværelse, fordi kendskabet til de klinisk etiske komiteer er begrænset på afdelingerne.

En tredje væsentlig udfordring for komiteerne er mulighederne for at uddanne medlemmerne af komiteerne i medicinsk etik til, vurderede Anne Slowther.

Det gør ondt nu

Med en velfungerende klinisk etisk komite er der to store fordele.

»Færre patienter vil klage, hvis der er en velfungerende klinisk etisk komite på et hospital. Personalet vil samtidig føle sig bedre tilpas og mere trygge, fordi der bliver mere s ikkerhed i de kliniske beslutninger, som ofte må træffes i en snæver vending«, mente Anne Slowther.

Uffe Juul Jensen, professor og leder af Center for Humanistisk Sundhedsforskning, Aarhus Universitet, vurderede på konferencen, at komiteerne ikke nødvendigvis skal stræbe efter at basere deres eksistensberettigelse på evidens.

»Samtalerne i de klinisk etiske komiteer har en værdi. Det er evident. Det er værdifuldt. Det ved vi, og vi behøver derfor ikke at evaluere og retfærdiggøre de klinisk etiske komiteer«, sagde Uffe Juul Jensen og gav en enkel forklaring på, hvorfor ideen med klinisk etiske komiteer presser sig på for tiden.

Det er i disse år, at sundhedspersonalet er presset på etikken på grund af besparelser og den medicinsk-teknologiske udvikling.

»Det er nu, det gør ondt. Derfor opstår behovet for at diskutere etik«, vurderede han.

Godt for brugerinddragelsen

Klinisk etiske komiteer kan være med til at styrke brugerinddragelsen og øge tillidsforholdet mellem sundhedsvæsenet og patienterne.

Det synspunkt fremførte både Reidun Førde, professor ved Seksjon for Medicinsk Etikk, Medicinsk Fakultet, Universitetet i Oslo, og professor Uffe Juul Jensen på konferencen.

»Vores klinisk etiske komite inddrager altid patienter under drøftelse af konkrete sager. Det har vi kun gode erfaringer med. I hvert fald er det nødvendigt med en repræsentant for patienterne, f.eks. pårørende, en patientforening eller familielægen. Inddragelse af patienterne er en måde at styrke patienternes stemme i klinikken på«, sagde Reidun Førde.

Uffe Juul Jensen så de klinisk etiske komiteer som en smuk forlængelse af en dansk tradition for folkelig debat, hvis komiteerne formår at inddrage patienternes stemme i de etiske drøftelser.

Han mente, at involvering af patienterne ikke blot styrker deres position over for læger og andet sundhedspersonale, men også øger tilliden til sundhedsmyndighederne og politikerne.

»Hvis de klinisk etiske komiteer inddrager patienter og borgere, trækker vi på en tradition fra andelsbevægelsen og fagbevægelsen for aktiv inddragelse, og på den måde kan vi vise resten af verden en ny måde at drive en klinisk etisk komité på«, sagde Uffe Juul Jensen.

Uddannelse påkrævet

Jeanette Bresson Ladegård Knox, bioetiker og nyvalgt medlem af Dansk Selskab for Klinisk Etik, mener, at vejen til succes for de klinisk etiske komiteer går gennem uddannelse i medicinsk etik.

»Bare fordi du har en klinisk etisk komite, er det ikke ensbetydende med, at der er et etisk beredskab på hospitalet. En klinisk etisk komite må ikke forblive på meningsplanet. Derfor er det vigtig at diskutere, hvilke kompetencer komitearbejde fordrer. Mit forslag er at sætte ind med uddannelse i medicinsk etik. Jeg tror, at det vil være med til at sikre kvaliteten af arbejdet i en klinisk etisk komite. Medicinsk etik giver en fælles ramme at argumentere og analysere cases ud fra«, vurderer Jeanette Bresson Ladegård Knox.

Som medlem af Klinisk Etisk Komite for Pædiatri på Rigshospitalet, formand for Dansk Selskab for Filosofisk Praksis og mange år med forskning i medicinsk etik har hun længe skuet til Sverige og Norge med misundelse.

»I Danmark burde vi have et center for medicinsk etik. I f.eks. Sverige og Norge har de centre for medicinsk etik. Forskningen og uddannelsen fra de medicinske centre i Norge og Sverige har betydet, at kvaliteten af de klinisk etiske komiteer er højnet, fordi centrene for medicinsk etik spiller sammen med de etiske komiteer med hensyn til uddannelse og rådgivning. Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet ville efter min mening være et oplagt sted at huse et center for medicinsk etik«.

Sådan fungerer komiteerne

En klinisk etisk komite har typisk tre funktioner:

1. Uddanne og informere sundhedspersonalet om medicinsk etik.

2. Rådgive og vejlede i konkrete enkeltsager.

3. Rådgive og vejlede hospitalets ledelse og evt. lokale sundhedsmyndigheder om medicinsk etik og medvirke til at udvikle lokale etiske guidelines.

Klinisk etiske komiteer træffer ikke beslutninger for den enkelte læge. Det er op til den enkelte læge i klinikken, at tage stilling i etiske dilemmaer.

Medlemmerne i en klinisk etisk komite varierer fra hospital til hospital. De klinisk etiske komiteer i USA, som ofte er de mest velorganiserede, har typisk følgende medlemmer:

Læger, sygeplejersker, jurister, psykologer bioetikere (filosoffer med speciale i medicinsk etik), repræsentanter for patientforeningerne, repræsentanter for ledelsen og socialrådgivere.

Præster og lægmænd er også ofte medlemmer.

USA var først

Den første klinisk etiske komite blev etableret på Seattle Artificial Kidney Center i 1962. Derefter fulgte komiteer i USA, Canada, Australien, New Zealand og Europa.

Klinisk etiske komiteer opstår typisk på grund af ildsjæle, men krav og anbefalinger fra akkrediteringsinstitutioner som f.eks. den amerikanske Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations og forsikringsselskaber får større og større betydning.

Det var f.eks. på grund af Joint Commission, at hovedparten af hospitalerne i Region Hovedstaden sidste år besluttede at danne klinisk etiske komiteer.

I Norge er de gået en tredje vej. Stortinget vedtog i 2001, at alle 35 regional- og centralsygehuse skulle udstyres med en klinisk etisk komite.

Danmarks første klinisk etiske komite blev oprettet på Frederiksberg Hospital i 2004. I dag er der ti klinisk etiske komiteer i Danmark. De er typisk båret af ildsjæle. Der er ingen nationale retningslinjer eller krav til klinisk etiske komiteer.

I 2006 kæmpede Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd en forgæves kamp for at etablere et pilotforsøg med klinisk etiske komiteer i hver af de fem regioner. Sundhedsministeriet ønskede imidlertid ikke at støtte forslaget, hvorefter Danske Regioner også trak deres støtte.

UNESCO opfordrer i Universal Declaration on Bioethics and Human Rights til, at landene etablerer klinisk etiske komiteer.