Mens stort set alle taler om en national, ministeriel plan for det nære sundhedsvæsen, har kommuner og læger i årevis været i gang med faktisk at skabe det. Nogle steder er det sågar lykkedes. Men alle skal med, og det skal planen sikre, mener både Lægeforeningen og KL.
OKSBØL - Hver anden uge forlader praktiserende læge Jytte Møller sin klinik på Torvegade i Oksbøl for at besøge Skovhøj, byens plejehjem for demente.
Dagen inden har hun fået tilsendt en liste fra plejehjemmet over, hvilke beboere, hun skal møde og hvorfor, og så tilser hun dem ellers en ad gangen. En form for stuegang altså.
Det har hun gjort siden 2003, og det er både nemt og praktisk - såvel for borgerne, plejehjemmet og lægen selv - mener Jytte Møller. Hendes kollega i lægehuset gør det samme blot hver uge på et andet, større plejehjem for ikke-demente.
"Der kan godt komme nogle beboere på plejehjemmene, som har læge et andet sted. De får at vide, at vi kommer hver uge eller hver 14. dag, og at de har mulighed for at skifte. Det gør de stort set alle sammen, for vi er jo meget mere tilgængelige", siger hun.
Denne praksis er resultatet af et helt lavpraktisk, nede-på-jorden samarbejde, som end ikke er nedfældet i en §2 aftale - eller "særlig aftale", som det korrekt hedder nu. Lægerne får almindelige honorarer for konsultationerne på plejehjemmene og altså ikke nogen ekstra eller særlig betaling, men det hænger fint sammen.
"Vi undgår en masse akutte besøg", som Jytte Møller siger.
Lægerne foretager en gennemgang af alle patienter ved indflytning og derefter årlige opsøgende hjemmebesøg foruden regelmæssig kontrol af deres eventuelle kroniske sygdomme. Desuden opfølgende besøg sammen med hjemmesygeplejerske, hvis plejehjemsbeboerne har været indlagt. Og endelig vurderinger ved behov.
"Men da vi har godt kendskab til patienterne og styr på deres kroniske sygdomme - og vurderer deres medicin ved alle kontrollerne, er det ikke ret ofte, der er behov for vurdering", siger Jytte Møller.
"Der er gode historier derude, men vi ønsker at få hævet bundniveauet og få skabt nogle gode tilbud, som er til rådighed for alle uanset postnummer.Vi skal have mere forudsigelighed og mere ensartede tilbud". Andreas Rudkjøbing, formand for Lægeforeningen
Den slags løsninger på problemer i trekanten mellem sygehus, almen praksis og kommune er der en del af i Varde Kommune, hvor Oksbøl ligger. Og som både praksiskonsulent for kommunen og praksiskoordinator på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg står Jytte Møller midt i det hele.
Hun nævner bl.a., at hun har været med til at rådgive kommunen om at oprette akutpladser i alle områder og på stort set alle plejehjem, så borgere har en fair chance for at placeres i deres eget nærområde. Og for ganske nylig er kommunen begyndt at ansætte sygeplejersker på plejehjemmene - efter i øvrigt at have fjernet dem efter kommunalreformen i 2007 for i stedet at samle sygeplejerskerne i en særlig, central "virksomhed", hvorfra plejehjemmene så kunne rekvirere assistance.
"Vi sagde dengang, at det går galt, og nu er man kommet dertil, at man har fundet ud af, at standarden af plejepersonalet på gulves skal højnes. Det at gå op og ned ad en sygeplejerske og lige kunne spørge, giver et andet niveau, end hvis man skal ringe efter en", siger Jytte Møller.
Kommunen har også etableret et team af akutsygeplejersker. Og lige nu er der en aftale på vej om en ramme for, at hjemmeplejen må justere borgernes medicin - nærmere betegnet milde smertestillende midler og afføringsmidler.
"Inden for nogle grænser så tør vi godt det. Men der er selvfølgelig en snitflade, vi skal have diskuteret igennem", siger hun.
I forvejen er der f.eks. en aftale om, at assistenter og sygeplejersker i hjemmeplejen måler blodtryk og puls, før de tilkalder en læge.
"I stedet for at de ringer og siger, at en patient er dårlig, så ringer de og siger, at patienten har x i feber eller har de og de værdier".
Jytte Møller er på det rene med, at et set-up som i Varde Kommune formentlig ikke kan lade sig gøre andre steder, men modellen f.eks. med plejehjemsbesøgene kan tilrettelægges på alle plejehjem, også der hvor beboerne måske har rigtig mange, forskellige læger.
"Hvis man nu tænker en stor by, hvor alle læger har x antal beboere på x antal plejehjem, så kan du godt lave det i et miniformat", siger hun.
Der er dog også ting i området, som ikke fungerer - endnu i det mindste. F.eks. er det ikke lykkedes at indgå en aftale om hjemmebesøg ud over 15 km. grænsen. Partnerne kunne ikke nå til enighed om honoreringen.
På plejehjemmet Carolineparken i Varde står en mulig løsning på det problem.
Centerleder Jeanette Christensen og teamleder Solveig Borup Jørgensen demonstrerer den meget store videoskærm i et separat rum på plejehjemmet, som bl.a. skal bruges til videokonsultationer med læger langt væk, hvis tilknyttede borgere befinder sig på plejehjemmet.
Videokonsultationer kan ikke erstatte alle fysiske besøg men formentlig nogle af dem. Og da mange beboere på de 55 permanente pladser skifter til en lokal læge, kommer langdistance-konsultationerne især til at betyde noget for borgerne på de 20 midlertidige pladser, som plejehjemmet har.
Men ikke nødvendigvis kun dem.
"Jeg kan forestille mig, at der vil være borgere, du skåner for at skulle ned og sidde i et lægehus. Vores demente borgere f.eks. De sidder og bliver hamrende urolige og forvirrede af det. Så jeg tænker, at det kunne give rigtig god mening for dem at blive fri for at blive fragtet frem og tilbage", siger Jeanette Christensen.
Videokonferencerne skal efter planen gå i forsøgsfase efter sommerferien - i første omgang i samarbejde med et lokalt lægehus i Varde, som ofte har patienter boende på Carolineparken.
Lige nu og her har plejehjemmet også store forhåbninger til en ny medarbejder, som lige præcis er placeret i trekanten kommune-praktiserende læge-sygehus. Nemlig en næsten nyansat sygeplejerske på afsnittet med de midlertidige pladser.
Faktaboks
Ganske vist har kommunen et akutteam på fem sygeplejersker i hjemmeplejen, som plejehjemmet kan tilkalde via de almindelige hjemmesygeplejersker. Men at have en sygeplejerske på stedet vil gøre en forskel. En af hendes allervigtigste opgaver bliver at opgradere og rådgive plejepersonalet.
"Der er nogle ting, assistenterne har svært ved i forhold til at få borgerforløbene koordineret. Ideen med at ansætte en sygeplejerske på det midlertidige afsnit er at klæde assistenterne bedre på, inden de f.eks. tager kontakten til lægerne, så vi hele tiden forbedrer kommunikationen og patientforløbene", siger Jeanette Christensen.
Men plejehjemmet vil også rigtig gerne have en fast tilknyttet læge. Det behøver dog ikke være en praktiserende læge.
"Drømmescenariet er, at der er en geriatrisk læge tilknyttet. Det kunne godt være en praktiserende læge, der havde speciel interesse i området, eller det kunne være en fra et sygehus", siger Solveig Borup Jørgensen.
Det skulle så være i stedet for borgernes egne læger?
"Hvor meget har folk egentlig gået til egen læge? Fordelen (med en specialist i ældres sygdomme, red.) kunne være, at det var en, der havde en speciel viden om og interesse for ældre og ældres sygdomme. At det var den samme og at der var let tilgængelighed", siger hun.
Snart sagt alle taler om en national ministeriel plan for det nære sundhedsvæsen. Hvad skal sådan en indeholde ifølge jer?
Jeanette Christensen: "Det, vi mærker her, er den kommunale plan. Men noget af det, vi har snakket om, er at det er rigtig vigtigt, når borgerne er her, at der så også er et system, der bakker op om tingene. Det er der, hvor den nationale plan kommer ind. Det kan ikke nytte noget, at vi har borgerne og så, at vi har svært ved at få lægerne ud. Vi skal mærke, at vi er del af noget større. Det synes jeg også, vi er blevet meget bedre til".
Hvordan?
"Vi har f.eks. benyttet os af den mulighed, som findes i hele landet, for en aftale, hvor vi til enhver tid kan bestille lægerne til at komme på et besøg. Det er noget af det, vi har brug for, ellers kan vi ikke tage ansvar for borgerne. De er dårlige, og de er også blevet markant dårligere, efter at vi er begyndt at snakke det nære sundhedsvæsen. Vi mærker tydeligt, at de kommer før hjem fra sygehusene".
Det lille ord "aftale" er helt centralt i udviklingen og opgraderingen af det nære sundhedsvæsen. For nok kan individuelle læger tilpasse sit arbejde på en måde, der passer godt til den lokale situation, men andre steder, hvor samarbejdskulturen ikke er helt så veludviklet, kan den slags måske slet ikke lade sig gøre.
"Ordningen i Oksbøl (med lægelig "stuegang" på plejehjem, red.) er ikke nogen specifik aftale men en smart måde at organisere arbejdet på. Det viser, at vi evner at fokusere på behovet. Det er også derfor, vi har brug for fleksible aftaler", siger formand for PLO Syd Jørgen Skadborg.
"Kommunerne vil gerne have fast tilknyttede læger, og det vil vi gerne være med til. Men hvis der skal laves aftaler om det, så koster det jo, hvis der er tale om ekstra service ud over det, overenskomsten siger", siger han.
Set fra hans stol måtte en kommende national plan for det nære sundhedsvæsen gerne bringe flere praktiserende læger i omløb.
"I øjeblikket kæmper vi om lægernes gunst, og regionerne konkurrerer indbyrdes. Tag for eksempel 1813, som har gjort det mere attraktivt at være praktiserende læge i Region Hovedstaden, fordi de er fritaget for vagtforpligtelse. Og så måtte en national plan også gerne skaffe flere speciallæger i almen medicin".
Det tager jo temmelig lang tid, hvad med nu og her?
"Prioritere at få flere velkvalificerede sygeplejersker ud i hjemmeplejen og på plejehjemmene".
Også kommunerne efterlyser en national plan. Og den skal indeholde penge.
"KL efterlyser en samlet plan og investeringsplan for det nære sundhedsvæsen, så vi kan løfte de flere og mere komplicerede pleje-, rehabilierings-, og efterbehandlingsopgaver, der kommer i kølvandet af de nye supersygehuse. Det nære sundhedsvæsen skal have en kapacitet, der modsvarer de opgaver, der tidligere lå på sygehusene, der nu skal løftes af kommunerne", siger Steen Rank, chefkonsulent i KL.
Er kommunerne ikke godt i gang allerede?
"Kommunerne sidder jo ikke med hænderne i skødet, når borgerne bliver hurtigere udskrevet og skal have pleje og rehabilitering, men vi får ikke en tilstrækkelig grad af ensartethed hen over landet, hvis ikke vi får en større klarhed om, hvilke opgaver der skal løses i det nære. Der er i dag også uklarhed om, hvad der helt nøjagtigt forventes fra de aktører, der skal indgå, blandt andre de praktiserende læger”.
Andreas Rudkjøbing, Lægeforeningen formand, har i høj grad gjort sig til talsmand for en national plan for det nære sundhedsvæsen. Han sigter både på at sikre kvaliteten og ligheden.
"Sygehuse udskriver jo til forskellige kommuner. Da jeg var på Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital, havde vi patienter fra fire-fem forskellige kommuner, og vi kunne regne ud, at nogle af dem ville vi se hurtigt igen, mens vi var helt trygge ved, at andre kommuner kunne tage hånd om dem. Det er helt åbenlyst urimeligt", siger han.
"Der er gode historier derude, men vi ønsker at få hævet bundniveauet og få skabt nogle gode tilbud, som er til rådighed for alle uanset postnummer. Vi skal have mere forudsigelighed og mere ensartede tilbud".
Bør tilbuddene ikke tilpasses lokale forhold?
"Hver kommune har vidt forskellige forudsætninger også økonomiske, ligesom befolkningssammensætningen heller ikke er ens, men alle kommuner har berøringsflader med de store sygdomsgrupper. Og på de andre områder er der ikke noget i vejen for, at man køber sig ind hos andre kommuner eller går sammen. Det væsentlige er, at man kan få kvaliteten i top, samtidig med, at det økonomisk skal give mening. Det er derfor, jeg tænker, det er væsentligt at få inddraget Sundheds- og Ældreministeriet, for i virkeligheden skal der måske rokkes ved den kommunale selvbestemmelsesret".
Hvad med finansministeriet?
"De skal nok være der. Jeg tror godt, de kan se fornuften i det. Den suverænt dyreste måde at behandle folk på er, hvis de kommer ind på hospitalerne".
Engang imellem bliver lægerne spurgt, hvorfor I efterlyser en plan fra andre i stedet for at komme med en selv?
"Jeg tror, den fornuftigste måde at få lavet et godt stykke arbejde på, er hvis alle de rigtige aktører er med fra starten. Vil vil gerne bidrage til at identificere problemer og pege på løsninger".
Læs også: Almen praksis i det kommunale sundhedsvæsen
Læs også: Vejen til det nære sundhedsvæsen
Læs også: Et kommunalt akuttilbud i Aalborg - nu med læger
Læs også: Jeg en bro mig bygge vil
