Patienter går til læge med sociale problemer

Efter kommunalreformen er der sket en specialisering i kommunerne, så en række funktioner omkring den enkelte borgers forhold er splittet op. Børn og familie, beskæftigelse, sygdom, misbrug, psykiatri osv. er delt ud mellem forvaltninger, afdelinger og kontorer, ofte på forskellige adresser. Det betyder også, at der ikke kun er en enkelt sagsbehandler, der er mange. Og det betyder, at praktiserende læger ved henvendelse til kommunen oplever at blive stillet om igen og igen og spurgt, hvilken del af sagen, det drejer sig om. Tidligere kunne de ringe til en enkelt person, hvad enten det handlede om for eksempel medicintilskud, behov for mere hjælp i eget hjem eller noget helt andet.

Lægerne kan nok leve med, at det er blevet mere besværligt. Men de advarer mod konsekvenserne, fordi man i komplekse sager let mister overblikket og dermed evnen til at yde den optimale hjælp ud fra et helhedssyn.

Anne Marie Rønberg er praktiserende læge i Ry, som nu er en del af Skanderborg Kommune, og hvis man beder hende om et eksempel, er hendes umiddelbare kommentar: »Der er mange eksempler, hvor skal jeg begynde?«

»Jeg har en afghansk flygtning som patient. Hun er 33 år og kom til Danmark i 2000, og trods de problemer, der har været undervejs, kom hun rent faktisk i arbejde. Hun fik job med rengøring, men holdt op i 2006 på grund af smerter i ryggen. Under den gamle ordning havde hun en enkelt kommunal sagsbehandler, og jeg vidste dermed altid, hvem jeg kunne henvende mig til. Sådan er det ikke mere, og det besværliggør det hele væsentligt. Det er jo ofte komplicerede sager, hvor det er vigtigt at have helheden med. I det pågældende eksempel er manden på førtidspension, og der er fire børn, hvoraf det ene er svært handikappet. Kvinden fik på et tidspunkt en uønsket graviditet og fødte barnet med den væsentlige forværring af lændesmerterne, det indebar. Jeg havde ønsket at få bevilget en præventionsløsning med spiral, men det lykkedes ikke. Det undrer mig, og jeg forstår heller ikke, hvorfor kvinden skulle gå i tre år, før der blev sat ind med noget arbejdsprøvning. Det er nu sket, men det kunne være gjort langt tidligere. Der sker nogle ting i dag, som jeg vil vove at påstå, ikke ville være sket under den gamle ordning. Dels var der en bestemt sagsbehandler, der kunne fungere som tovholder, dels havde denne sagsbehandler et lidt større råderum og i nogle situationer kunne skønne, hvad der overordnet ville være bedst«.

Ikke penge til mad

Flere gange har der i det pågældende eksempel været lukket for kontanthjælpen, og Anne Marie Rønberg har måttet gå til kommunens afdeling for børn og unge for at indberette manglende forsørgelse.

»Så er det mig, der får meldingen fra min patient her i praksis: `Vi får ikke penge, så vi har ikke råd til at købe mad til vore børn'. Det kan man naturligvis ikke blot sidde overhørig, og det kan betyde, at jeg må henvende mig til kommunen og bruge tid på noget, som i virkeligheden er socialrådgiverens arbejde. Problemet er, at der ikke er én person, jeg og de øvrige samarbejdspartnere omkring netop denne patient kan gå til. Det er tovholderen, der sørger for den tværfaglige helhedsindsats, vi mangler,« siger Anne Marie Rønberg.

Ingen i den anden ende af tovet

Det er Henrik Dibbern enig i. Han er praktiserende læge i Uggerslev på Fyn, og han oplever den samme form for specialisering. Og han er ikke i tvivl om, at det er de svageste, der betaler prisen:

»Der er sket en markant divisionering og specialisering i kommunerne, og i mit område oplever jeg det meget udtalt: Her er tre mindre kommuner blevet samlet til én stor kommune. Og det er min erfaring, at mange patienter har svært ved at finde rundt i systemet. De, der har mest brug for det, er også ofte dem, der har færrest resurser til det. Det betyder, at de ofte vælger at komme til os. Fordelen ved det er jo, at vi ikke bare kan læne os tilbage og sige: `Det er ikke vort bord'. Derfor kommer der meget ind til os, der i virkeligheden hører til andre steder. Vi kan ikke løse alle problemer, men vi kan måske hjælpe patienten til at komme videre på en eller anden måde. Og som jeg plejer at sige: Vi har ikke noget imod at være tovholdere. Men det ville være rart, hvis der var nogen, der holdt fast i den anden ende, så tovet ikke hænger slapt ned«.

Henrik Dibbern giver et eksempel:

»Jeg sad til et møde vedrørende nogle børn med særlige problemer i skolen. Der var psykolog, repræsentanter fra kommunens afdeling for børn og unge osv. Der sad et team, og vi drøftede nogle konkrete tilfælde. Da vi talte om nogle bestemte børn, stillede jeg spørgsmålet: `Jamen, hvad med forældrene?' Jeg havde helt klart den opfattelse, at skulle vi gøre noget effektivt for børnene, måtte forældrenes forhold inddrages. De var på grund af sygdom mv. kommet ud i nogle socialt belastende forhold og havde ikke overskud til at hjælpe deres børn tilstrækkeligt. Men mine kommentarer blev mødt med nogen forundring: Selv om der sad fem-seks mennesker i teamet, var der ingen af dem, der havde denne vinkel med. Det var ikke forældrenes forhold, de skulle tage sig af, og det er for mig at se der, problemet er: Man mangler helheden«.

Skarpe faggrænser

Henrik Dibbern nævner også forholdene for alkoholmisbrugere, hvor der er nogle, der tager sig af selve misbruget, men hvis der så kommer sociale problemer til, arbejdsløshed osv., er der andre, der skal ind over. Og det er en belastning hver gang, ikke mindst fordi de oplever deres problemer som ildesete.

»Generelt er det jo sådan, at hvis jeg før i tiden ringede til sagsbehandleren, vidste vedkommende i forvejen det om den pågældende patient, der var brug for at vide. Nu skal jeg til at spørge, hvem jeg så skal tale med, og det kan være en lang vej, før man kommer til den rigtige. Jeg råder som regel til, at patienten får en samtale med en person på rådhuset, så man i det mindste bliver et menneske og ikke kun en sag. Men selv om den pågældende sagsbehandler gerne vil, forhindrer reglerne vedkommende i at gå ud over sine egne faglige grænser og ind på andre områder. Der er ret skarpe grænser, for det er forskellige kasser, og den enkelte skal jo stå til regnskab for, hvad der udbetales«.

Henrik Dibbern mener, at en løsning kunne være at indføre en ordning med kontaktpersoner, som det kendes fra hospitalerne:

»Det kunne være den person, der opretter sagen og starter sagsbehandlingen. Vedkommende kunne så være den, der sørgede for, at sagen blev på sporet, og som havde en form for samlende og koordinerende funktion«.

Det går ud over børnene

Men det er ikke kun ude i landet, hvor mindre kommuner er blevet lagt sammen til større kommuner, følgerne af en øget specialisering kan opleves. Lene Flachs er læge på Nørrebro i København, og hun kan nikke genkendende til problematikken. Hun mener, at man i denne debat ikke mindst skal have fokus på børnene:

»Når det handler om de voksne og emner som fo r eksempel misbrug, psykiatri, rehabilitering osv., glemmer man let, at der altså også på en eller anden måde er børn involveret. Hvad med dem? Hver gang, der er problemer for de voksne, handler det også om børnene. Vi skal som læger blandt andet være med til at vurdere de voksnes arbejdsevne, men her er det vigtigt også at huske at vurdere, hvordan det ser ud med mulighederne for at sikre børnenes trivsel i tilstrækkelig grad i den aktuelle situation. Tidligere tiders kommunale sagsbehandlere så jo i høj grad på familien som en helhed og dermed også på børnenes forhold. Men med den specialisering, hvor det meget handler om noget helt bestemt i forhold til den voksne, bliver børnene meget let tabere. Og det er rigtig ærgerligt«.

Lene Flachs er enig i, at der mangler en form for tovholder og tværfaglig indsats, hvor der ses på helheden:

»Det er ikke kun os, der mangler en sådan bestemt person, vi kan henvende os til i forhold til den konkrete patient. Det må de andre samarbejdspartnere også gøre. Vi vil som læger gerne være med til at løse de sociale problemer, for tingene hænger jo sammen, og det er jo også det, socialmedicin handler om. Men jeg mener, at det ville være godt, hvis vi i højere grad kunne løse opgaverne sammen på tværs af specialisering og faglige skel«, siger Lene Flachs.

Lægernes diagnose er præcis
Formand for Dansk Socialrådgiverforening, Bettina Post, giver de praktiserende læger ret: Den sociale indsats er sprængt i atomer. Der mangler koordinering og styring, og hun kan godt forstå, hvis lægerne ikke mener, de har overblik: »Det har vi ikke engang selv«, siger hun.

Når praktiserende læger udtrykker bekymring over udviklingen, kommer de ikke i konflikt med de sagsbehandlere, de har fået sværere ved at samarbejde med, tværtimod. Lægernes bekymring går på, at hvor de tidligere kunne henvende sig til en enkelt kommunal sagsbehandler om deres patient, kan det nu være svært at finde ud af, hvem de skal tale med. På grund af specialiseringen efter kommunalreformen er der nu flere sagsbehandlere, og socialrådgivernes formand, Bettina Post, mener, at lægerne rammer helt rigtigt i deres kritik:

»Ja, man må sige, at de stiller en ret præcis diagnose. Faktisk føler vi, at politikerne har splittet den sociale indsats i atomer med vandtætte skotter mellem forvaltningerne. Hvor den enkelte havde én eller måske to sagsbehandlere, er der nu op til adskillige for borgere med mange problemer. Og vi er enige med lægerne i, at det faktisk er at lade nogle af de svageste i stikken, fordi de har svært ved at finde ud af systemerne. De bliver simpelthen kørt over af specialiseringen«.

Ifølge Bettina Post er der ikke noget at sige til, at diverse samarbejdspartnere som de praktiserende læger har svært ved at overskue, hvem de skal kontakte:

»Det har vi ikke engang altid selv overblik over i det kommunale system. Der kan være en person, der står for udbetaling af ydelser, en anden er på Jobcentret og tager sig af nogle forhold omkring beskæftigelse, en tredje er fra Børn og Unge og tager sig af familieforhold osv. Hvis vi skal have alle samlet til et koordinerende møde, er det en næsten umulig opgave, og det betyder, at vi mister helheden i indsatsen. For os er det meget frustrerende, og at kommunalreformen oven i købet blev solgt under sloganet `Borgeren i centrum', er nærmest en vittighed. Det er det modsatte, der er sket«.

Ifølge Bettina Post må socialrådgiverne bruge mange kræfter på 'tage borgeren ved hånden` gennem systemet, og dertil kommer, at der er kommet mange nye retningslinjer og regler. Det betyder, at der er mere opmærksomhed på, om der arbejdes korrekt, end om der arbejdes til borgerens bedste.

»Vort forslag til politikerne er, at der oprettes nogle koordinerende sagsbehandlerfunktioner, der kan gå på tværs i de mest komplicerede tilfælde. Men det kan kun være lappeløsninger, og vi mener, at der bør foretages en gennemgribende evaluering af de konsekvenser, kommunalreformen har haft på det sociale område«, siger socialrådgivernes formand.