Pølsefabrikken i Glostrup

Da Morten la Cour i 1990’erne specialiserede sig i oftalmologi, blev han plukket ud som en af de lovende kirurger med ”gyldne hænder”.

”Da jeg var yngre læge blev nogle udvalgt til at få specialuddannelse. I sin tid var der nogle, der syntes, det var værd at satse på mig, så inden jeg var færdiguddannet speciallæge, kunne jeg operere nethindeløsning”, siger Morten la Cour.

Han fik masser af tid på operationsstuen. Det gjorde hans yngre læger-kolleger til gengæld ikke.

”De såkaldt kanoniserede fik kirurgiske oplæringsforløb, og så måtte de andre dække af. Hvis der var sygdom, var det kun i alleryderste nød de kanoniserede, som skulle gå ud af operationsstuen”, siger han.

Den form for forskelsbehandling har han siden 2004 arbejdet på at ændre på Rigshospitalets øjenklinik i Glostrup. Først som uddannelsesansvarlig overlæge. I de sidste tre år som klinikchef.

Noget tyder på, at indsatsen virker. I den seneste inspektorrapport fra november 2017 var konklusionen, at ”afdelingen er et forbillede, når det gælder uddannelse af yngre øjenlæger”.

Forbi samtlige subspecialer

Pølsefabrik. Det kalder Morten la Cour rotationsordningen, som han indførte for små ti år siden for at sikre samme uddannelse for de 40 yngre læger, der har deres hverdag på klinikken.

Klinikkens 11 subspecialer er inddelt i tre klynger: gul, grøn og blå. I de første 18 måneder af hoveduddannelsen skifter yngre læger klynge hver sjette måned. På den måde når de forbi alle subspecialer.

”Som specialist skal man skal have et bredt sygdomskendskab. Patienten har en berettiget forventning om, at øjenlægen kan diagnosticere, hvad patienten fejler, også selvom det ikke er en folkesygdom. Og hvis man ikke sørger for, at alle yngre læger tilbringer tid i de konkrete subspecialiserede team, ser de ikke de forskellige patienter,” siger Morten la Cour.

Grå stær dominerede

Asrin Rasul er hoveduddannelseslæge på øjenklinikken og tillidsrepræsentant i Yngre Læger i Region Hovedstaden. Hun begyndte sidste april i blå klynge. Siden årsskiftet har hun været i gul klynge, og allerede nu ved hun, at hun til april skal i grøn. Overblikket giver hende tid til at forberede sig til hvert subspeciale.

”Så er jeg opdateret, når jeg starter, og har noget faktuelt at hægte op på patienterne. Det betyder rigtig meget”, siger hun.

”Rullet er planlagt helt minutiøst, så alle, der bliver speciallæger, får lov til at se alle typer patienter. Det er guld værd. Tidligere kunne du være uheldig og sidde med en forundersøgelse i et halvt til et helt år. Så gik du glip af at se andre vigtige øjenlidelser”, siger Asrin Rasul.

Morten la Cour bekræfter, at man tidligere kunne bruge størstedelen af sin uddannelse på rutineopgaver.

”Der var tre klumper af rutineprægede opgaver, der tidligere fyldte rigtig meget i yngre lægers liv: indsprøjtninger i glaslegemet, journalføring og forundersøgelser af grå stær. Da jeg blev ansat, fyldte grå stær 80 procent af den tid, der ikkblae gik med at holde og afspadsere vagt. I dag er det nede på 5-10 procent”, siger han.

Rutineopgaver uddelegeres

Det skyldes ikke, at grå stær ikke længere fylder i produktionen. Rotationen er tilrettelagt efter, hvad der er uddannelsesværdi i – ikke efter produktionsbehov. Derfor er en del af de rutineprægede opgaver flyttet væk fra yngre læger: Optikere foretager forundersøgelser af grå stær, et korps af specialtrænede sygeplejersker laver indsprøjtninger i glaslegemet, og FADL-hold er hentet ind til journalføring.

”Det giver de yngre læger tid til at kunne interessere sig for smalle områder og mulighed for at forholde sig til mere diagnostiske ting”, siger Morten la Cour.

Så snart de yngre læger har lært et teams praksis at kende, bliver de sendt videre til næste. På den måde er de under konstant oplæring, og det kan give lidt besvær for speciallægerne, fortæller Morten la Cour.

”Hvis nogle subspecialer kun blev håndteret på teoretisk niveau, ville de yngre læger skulle gennem færre forløb. Så ville de have mere tid i de enkelte team, hvor de rent faktisk kunne hjælpe til. Men du lærer bedre, hvis du selv står med patienten, så vi har valgt at gøre det på den ambitiøse måde”.

Morten la Cour tilføjer, at klinikken gør meget for at få yngre læger til at tage den europæiske øjenlægeeksamen i Paris for at sikre, at de lærer alle de sygdomme, de som specialister forventes at kende til. Blandt andet giver klinikken løntillæg, når de yngre læger har taget eksamenen.

Mindre kirurgi undervejs

Når muligheden for særlige kirurgiske oplæringsforløb er elimineret med fastlagt rotation, får yngre læger så opereret nok under hoveduddannelsen?

"Der var flere yngre læger, som undervejs i uddannelsen kom meget langt som kirurg. Det gør de ikke i dag. Der er ikke nogen, der får lov til at lære så meget nethindekirurgi i uddannelsen, som jeg fik lov til”, siger Morten la Cour.

Kan de indhente det?

”De har et fokuseret ophold sidst i uddannelsen, hvor de kan nå ganske langt. Og vi kan indhente det, når vi ansætter dem som afdelingslæger. Jeg vil til enhver tid sige, at vi leverer meget mere uddannelse til gruppen af yngre læger i sin helhed nu, end vi nogensinde har gjort”.

Speciallæger med nogenlunde grundlag

Daniella Bach-Holm har været uddannelsesansvarlig overlæge i tre år. Hun fortæller, at der er yngre læger, som beklager, at de ikke længere kan nå langt med kirurgifærdighederne tidligt i uddannelsen.

”Og det kan jeg godt forstå. Men nogle af dem, der tidligere blev udvalgt, blev for snævre i deres uddannelse, så vi synes virkelig, at vi har oplevet et kvalitetsløft med rotationen”, siger hun.

De yngre læger, som Ugeskrift for Læger taler med, taler varmt om pølsefabrikstanken.

”Man kan selvfølgelig sige, at det er ærgerligt, hvis man er super talentfuld og kunne have mavet sig frem. Men den rigide struktur gør, at alle bliver speciallæger med et nogenlunde grundlag. Det er ikke, hvem der har fået hvad under uddannelsen, der bliver afgørende for vores videre karriere i samme grad som før”, lyder det blandt andet fra en yngre læge på klinikkens tirsdagsmøde.

Tirsdagsmøderne er et andet tiltag, der skal løfte uddannelsesmiljøet. Møderne handler om yngre lægers arbejdsmiljø og uddannelse. Der er to om måneden. På det første deltager kun de yngre læger. Ugen efter sidder de uddannelsesansvarlige overlæger med.

”De uddannelsesansvarlige overlæger er meget lydhøre”, siger Asrin Rasul, der som tillidsrepræsentant er tovholder.

”Der er fokus på at tage de problemstillinger, yngre læger oplever, op. Det er selvfølgelig ikke alting, man kan gøre noget ved. Men de gør virkelig alt, hvad de kan, for at gøre uddannelsen så god som mulig”.

Buffer i akutafdelingen

Et af de konkrete tiltag, der er kommet ud af møderne, er den såkaldte ”8-18-vagt”, som går på tur blandt yngre læger. 8-18-vagten ligger i akutafdelingen, men indtil klokken 12 kan vagten bruges til at dække af på andre afdelinger, hvis der er sygdom.

”Da jeg var i KBU , blev man som yngre læge trukket fra, lige så snart der var sygdom, og sat til stuegang eller til at optage journaler. Og det er ikke der, man lærer mest”, siger Asrin Rasul.

Det, mener hun, 8-18-vagten gør op med.

”8-18 er en slags buffer, så du ikke bliver trukket fra det team, du hører til, hvis der er travlhed i andre team”.

Kritiseret introduktion

Introduktionsforløbet er også blevet ændret. Tidligere fik klinikken kritik for, at starten som yngre læge var svær, fortæller Morten la Cour.

Nu starter yngre læger i hold, så der er en klassefornemmelse. Der er indført en buddy-ordning til de yngre læger og et introduktionsforløb med undervisning i de første 14 dage. Der arbejdes aktivt med at sikre en god tone på klinikken. Og så er der skruet op for supervisionen.

"Et team får ikke nogen reservelæge, hvis ikke de kan stille med en supervisor,” siger Daniella Bach-Holm.

Hvordan supervisionen foregår, varierer på de forskellige afdelinger. På grå stær kan de yngre læger for eksempel bestille supervisortid via en app. På medicinsk nethinde er der afsat et fast kontor til dagens supervisorhold. Her har de også særlige supervisorhatte.

Bjørnetjenester?

Buddy-ordninger. Blå, grøn og gul klynge. Hatte til supervisorer. Det kan godt give associationer til børnehaveklassen, og ifølge Daniella Bach-Holm er det også en balancegang at undgå, at det bliver for blødt.

”Det er bagsiden af medaljen ved supervisionen – om de yngre læger bliver selvstændige nok. Vi prøver at lære dem, at de, inden de kommer for at spørge om råd, skal have dannet deres egen mening og komme med deres eget behandlingsforslag. Og vi forventer, at yngre læger, når de kommer op i fase III, er mere selvstændige. Men stadig spørger, når det er relevant”, siger hun.

Dyrt, men ansvarligt

Daniella Bach-Holm og de andre uddannelsesansvarlige overlæger får tillæg for de timer, de lægger i uddannelsesorganisatorisk arbejde. FADL-vagter, sygeplejerskekorps og optikere, som løfter rutineopgaver, koster i løn. Og derudover er der afsat ti sekretærtimer om ugen til uddannelsesområdet.

”Det er dyrt at holde kørende”, siger Morten la Cour.

”Men de læger, vi uddanner, er typisk også dem, vi ansætter. Hvis jeg har lavet en slatten uddannelse, skal jeg investere en masse i at uddanne dem bagefter til en meget højere løn. Så jeg synes ikke, at det er økonomisk uansvarligt”, siger han.

”I det øjeblik du sætter læger til at lave rutinearbejde, så får du dumme læger, for så kan de ikke andet end rutinearbejde. Hvis du sætter andre til det og lægerne til at lave det, de andre ikke kan, så får du læger, der udvikler sig fagligt”.