Polyfarmaci - for meget af det gode?

Kend dig selv - alt med måde. Ordene stod mejslet hos oraklet i Apollon-templet i Delfi, ikke som en lovprisning af middelmådighed, men som en påmindelse om at holde sig inden for de grænser, som guderne har sat for almindeligt dødelige.

Polyfarmaci forbindes gerne med dårlig lægemiddelanvendelse, interaktioner, øget risiko for bivirkninger og nonkomplians. Ældre med ko-morbiditet er særligt udsatte, men er paradoksalt nok også ofte underbehandlet med præparater, som i kliniske afprøvninger har vist sig effektive [1].

Er polyfarmaci per se et problem? Ordet betyder blot mange lægemidler, og der er ikke enighed om, hvor mange der skal til. Det første led, poly, kan på græsk betyde enten mange eller for mange. På tilsvarende vis må man skelne ved polyfarmaci: får patienten for mange eller blot mange lægemidler?

Polyfarmaci bliver stadig mere udbredt og er en vigtig komponent i en evidensbaseret behandling af mange patienter. Derfor er det ofte mindre interessant at tælle lægemidler end at se på patientens samlede medicinering. Behandling af bl.a. diabetes, hypertension, iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens kræver i stigende grad polyfarmaci, og i takt med ny evidens føjes stadig flere lægemidler til.

Men der er en indbygget konflikt imellem ønsket om at ordinere disse veldokumenterede regimer, og hvad der er praktisk muligt for patienterne at efterleve. Følges de kliniske retningslinjer til punkt og prikke, bliver medicinlisten bekymrende lang. F.eks. vil en 79-årig kvinde med osteoporose, osteoartrose, type 2-diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom skulle tage 12 præparater dagligt med doser spredt over døgnets timer [2]. Det enkelte regime er måske nok evidensbaseret, men når et nyt præparat ordineres til en patient i polyfarmaci, er der teknisk set tale om et ukontrolleret forsøg. Når alt kommer til alt, kender ingen værdien af at lægge det sidste præparat til de mange andre.

Ved polyfarmaci lider behandlingskvaliteten. Regimerne bliver sværere at overskue. I dette nummer af Ugeskrift for Læger bringes en interessant undersøgelse af patienter, som behandles med seks eller flere tilskudsberettigede lægemidler [3]. Forfatterne finder en række kvalitetsproblemer ved lægemiddelordination; disse problemer er vigtige og meget genkendelige. Efter en grundig medicingennemgang kunne man slette gennemsnitligt 1,9 præparater fra de lange medicinlister. Det handlede om præparater med tvivlsom effekt, behandling uden fastlagt behandlingsmål og lægemidler med tvivlsom eller manglende indikation.

Burde det ikke være enkelt at forhindre, at medicinlisterne vokser, og at patienterne tager medicin, de ikke længere har brug for? Problemstillingen er ganske kompleks, og der er næppe nogen simpel løsning. Flere interventioner mod polyfarmaci er afprøvet [4], få af dem dog i gode kontrollerede studier. Men før vi får let adgang til et redskab, som kan give læger i alle grene af sundhedsvæsenet et samlet overblik over patienternes medicinforbrug, kommer vi nok ingen vegne. Personlig har jeg store forventninger til, at virkeliggørelsen af et enstrenget, elektronisk ordinationssystem (Det Fælles Medicinkort (FMK)) kan fjerne nogle af de strukturelle årsager til polyfarmaci og ringe lægemiddelanvendelse. Sammenlignet med de eksisterende systemer må FMK kunne give et betydeligt kvalitetsløft, men vil ikke kunne stå alene. Også patient- og lægefaktorer må takles.

Med ordinationsretten følger et stort ansvar for at anvende lægemidler sikkert og rationelt. Ved prægraduat undervisning og relevant efteruddannelse må læger sikres den nødvendige farmakologiske viden til at kunne følge op, justere og eventuelt afbryde en behandling. Men i samarbejde med patienten skal der udvælges de lægemidler, som patienten vil og kan tage på en forsvarlig måde [5] - virksomme lægemidler, som ikke kun giver bivirkninger og en stor regning på apoteket, men reelt bidrager til sundhed, lindring, livslængde eller livskvalitet. Disse nødvendige præparater bør patienten bør behandles med, hverken færre eller flere.

Korrespondance: Stig Ejdrup Andersen, Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV.

E-mail: sand0011@bbh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen