Professor i hypertension: Vi behandler ikke i blinde, selvom direkte evidens mangler

Når der ikke findes solid evidens for en konkret medicinsk behandling - hvad så?

Spørgsmålet er højaktuelt efter Ugeskriftets historie mandag, hvor fire professorer kritiserer en Cochrane-metanalyse, der fastslog, at medicin ikke havde nogen - beviselig - effekt i behandlingen af mild hypertension.

Cochrane-forskerne kunne ikke finde studier, der dokumenterede effekt på hårde endemål som død og hjertekarlidelser hos personer udelukkende med mild hypertension.

Det fik fire professorer til i skarpe vendinger at kritisere studiets konklusion.

Ikke det videnskabelige analytiske arbejde, der var korrekt udført. Men konklusionen gik de skarpt imod.

Gamle studier giver ubrugelig konklusion

Analysen bygger nemlig på fire gamle studier, hvor det nyeste er fra 1988, foretaget på stort set forældede behandlingsregimer så som centraltvirkende medikamenter og betablokkere som første valg.

I flere af studierne startede man ligeledes behandling, førend man havde sikret sig, at personerne overhovedet havde forhøjet blodtryk.

For de kritiske professorer giver konklusionen derfor ingen faglig mening og siger intet om nutidens behandling.

Gøtzsche: Kom med evidens

Det fik Peter Gøtzsche, direktør ved Det Nordiske Cochrane Center til at gå til modangreb:

»Kritikken er uberettiget. Hvis nogen mener, at behandling af mild hypertension har nogen effekt på relevante effektmål såsom dødelighed, kardiovaskulære lidelser og slagtilfælde, må de fremlægge evidensen herfor«, sagde han til Ugeskriftet.

Professor erkender; evidens findes ikke

Ugeskriftet har sendt bolden retur til de kritiske professorer.

Michael Hecht Olsen, professor i hypertension, overlæge på Klinik for Kardiovaskulær og Metabolisk Forebyggelse, Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, ph.d. og dr.med. erkender, at der ikke findes evidens for medicinsk behandling af mild hypertension.

Alligevel mener han ikke, at konklusionen fra Cochrane hverken skal følges eller giver faglig mening:

»Problemet er, at der ikke findes evidens på hårde endepunter for medicinsk behandling af mild hypertension uden andre risikofaktorer. En sådan evidens vil sandsynligvis kræve et stort randomiseret studie med omkring 30.000 personer og en opfølgning på mere end de fem år, som var varigheden for Cochrane-analysen. Desværre vil ingen finansiere dette studie, selvom vi alle efterlyser det«, siger Michael Hecht Olsen.

Ifølge Peter Gøtzsche kunne det jo være fordi, at »industrien har tænkt sig om«:

»Hvis der overhovedet kunne påvises en gavnlig effekt i et sådant forsøg, ville bivirkningerne og omkostingerne til medicin formentlig være så store, at alle ville kunne se, at det ikke var umagen værd. Så ville salget af blodtryksmedicin falde, og det er industrien jo ikke interesseret i,« siger Peter Gøtzsche, direktør ved Det Nordiske Cochranecenter.

Randomiserende forsøg er ikke den eneste sandhed

Professor i folkesundhed Bo Christensen, Aarhus Universitet, anslår, at et randomiseret studie af mild hypertension vil koste mindst 1 milliard kroner:

»Vi kan ikke levere den efterspurgte evidens til Gøtzsche. Sådan er det. Desværre. Vi ønsker alle det store randomiserede studie. Men at det ikke findes, er jo ikke det samme som, at medicin mod mild hypertension ikke virker. Randomiserede studier er ikke den eneste sandhed, der findes,« siger han.

Bo Christensen henviser til rygeophør. Der findes ingen randomiserede studier, der viser, at rygestop har effekt på dødeligheden.

»Laver Cochrane en metaanalyse på rygestop vil konklusionen være, at det ikke har effekt. Dermed burde der ikke være nogen grund til at tale rygestop med patienten. Men vi ved jo ud fra observationsstudier og befolkningsstudier, at der er en klar sammenhæng mellem rygning og tidlig død. Derfor taler vi rygestop, selvom der ikke findes evidens i form af radomiserede studier, der viser øget levetid ved rygeophør. Så sandheden er altså ikke kun det randomiseret studie. Findes det ikke, har vi andre niveau af viden«, siger Bo Christensen.

Gøtzsche: Sludder

Peter Gøtzsche mener slet ikke, at den sammenligning holder:

»Det er noget forfærdeligt sludder. Ingen af os er i tvivl om, at det er gavnligt at holde op med at ryge, eller man skal iføre sig en faldskærm, før man springer ud af et fly. Det er helt anderledes, når man søger efter en minimal effekt, og der er betydelige bivirkninger. Her er det uomgængeligt, at vi skal have dokumentation i form af randomiserede forsøg, så vi kan forholde os til balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger af medicinen«, siger han.

Befolkningsstudier viser effekt

Ifølge Michael Hecht Olsen ved man fra adskillige befolkningsundersøgelser, at risikoen for at udvikle hjertekarsygdom stiger med stigende blodtryk allerede fra højt normalt blodtryk:

»Men risikoen er selvfølgelig højest for svær hypertension og knap så høj for mild hypertension (1)«, siger han.

Desuden er det ifølge Hecht Olsen erkendt, at tilstedeværelse af andre risikofaktorer øger risikoen betydeligt (2).

Ligesom det er bevist, at blodtrykssænkende medicin reducere risikoen for at udvikle hjertekarsygdom hos personer med såvel moderat som svær hypertension.

»Usikkerheden opstår, når vi taler om gevinsten ved behandling af mild hypertension (3). Men da næsten alle biologiske sammenhænge er kontinuerte, har jeg dog svært ved at forestille mig, at der ikke skulle være en effekt, som selvfølgelig vil være lidt mindre svarende til den mindre risiko«, siger Michael Hecht Olsen.

Peter Gøtszche mener ikke, at der kan argumenteres sådan. Lægelig sagkundskab handler netop om at finde ud af, hvad man vil behandle, og hvor grænserne skal sættes:

»Argumentet holder ikke, for så kan der vel ikke være nogen nedre grænse overhovedet. Skal hele befolkningen så i behandling? Nej, vi er nødt til at sætte grænser, selv om biologiske fænomener er mere eller mindre kontinuerte, og disse grænser bestemmes også af omkostinger og bivirkninger. Vi får jo ikke noget gratis,« siger han.

Observer mild hypertesion over længere tid, tak

Ifølge Michael Hecht Olsen demonstrerede FEVER-studiet (4) en reduktion i hjertekarsygdom hos personer med moderat risiko ved at tilføje ekstra blodtrykssænkende medicin hos personer i blodtrykssænkende behandling med systolisk blodtryk lige under 160 mmHg.

PROGRESS (5-6) og ADVANCE (7) studierne demonstrerede ifølge Hecht Olsen en reduktion af henholdsvis apopleksi eller hjertekarsygdom ved medicinsk behandling af mild hypertension hos patienter med henholdsvis tidligere apopleksi eller diabetes.

»I dag starter vi ikke medicinsk behandling af mild hypertension uden først at sikre os, at personen har forhøjet blodtryk ved gentagne målinger over længere tid samtidigt med, at vi undersøger om personen har andre risikofaktorer for hjertekarsygdom og forsøger at forbedre dem ved livstilsændringer så som øget motion, sundere kost, vægttab og rygestop«, siger Michael Hecht Olsen.

Ikke medicin med det samme

Ifølge professoren, der er på linje med danske som europæiske guidelines, bør folk, der alene har mild hypertension uden andre risikofaktorer heller ik ke sættes i medicinsk behandling - med det samme.

Dertil er gevinsten nok for lille.

De skal primært behandles med livsstilsændringer uden medicin. Og følges gennem måneder til år.

Men forbliver blodtrykket forhøjet på trods af livsstilsændringerne, bør lægen overveje medicinsk behandling ud fra den tanke, at blodtrykkets skadelige virkninger er øget over tid, hvorfor personer selv med relativ lavt risiko for hjertekarsygdom har relativ stor risiko over lang tid, oplyser Michael Hecht Olsen.

»En sådan langvarig behandling er særligt over de senere år blevet realistisk, idet patenterne på den nyere blodtrykssænkende medicin, der har ganske få bivirkninger, er udløbet«, siger han.