Skip to main content

Professorer: Cochrane-analyse er »farlig«

8. okt. 2012
7 min.

Lars Igum Rasmussen, lar@dadl.dk

»Cochrane-analyse finder ingen beviselige gavn af medicinsk behandling af mild hypertension«

Således lød overskriften i British Medical Journal den 14. august i år. Den henviser til en Cochrane-metaanalyse, der bygger på fire studier, der involverer 8.912 patienter.

Følger læger og patienter undersøgelsens konklusion, skal titusindvis af danske patienter i mild hypertensionsbehandling droppe medicinen. Med et trylleslag ville rigtig mange mennesker ikke længere være medicinerede patienter. Men raske. En konklusion, der tiltaler en del læger.

Problemet er bare, at konklusionen ikke giver mening. Og dermed for alt i verden ikke skal følges.

Det mener fire førende professorer, som Ugeskriftet har talt med:

»Jeg har intet personligt imod Cochrane-analyser, men de bruges oftest som vor tids orakler. Denne undersøgelse viser, at de denne gang er gået helt galt i byen. Den er lavet under forudsætninger, der var engang (primær behandling med eksempelvis betablokkere som førstevalg mod mild hypertension, red.). Det har de så ekstrapoleret til nutiden og når frem til, at medicinsk behandling af mild hypertension ikke har nogen effekt«, siger professor Jens Søndergaard, forskningsleder ved Syddansk Universitet og fortsætter:

»Men vi taler om fire studier, der er publiceret fra 1978 frem til 1988 vedrørende gamle behandlingsregimer, som vi hovedsageligt for længst har forladt. Dermed har denne Cochrane-undersøgelse jo stort set ingen klinisk relevans i dag«.

Anden tilgang til hypertension i dag

Professor Bo Christensen, afdelingsleder ved Afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, påpeger, at undersøgelsen desuden har en tilgang til behandling af mild hypertension, hvor alene »let forhøjet blodtryk udløser en recept. En tilgang, som vi også har forladt. Derfor kan vi ikke bruge undersøgelsen til at kritisere behandling af mild hypertension i 2012«.

»Vi er heller ikke så hidsige med at behandle patienter med mild hypertension uden andre risikofaktorer medikamentelt som tidligere«, siger han.

Ifølge retningslinjerne er det ikke blodtrykket, men patientens samlede risikoprofil, lægen bør forholde sig til i dag.

Er der ifølge Dansk Hypertensionsselskab tale om »ren« mild hypertension, og dermed en lavrisikopatient, når alle andre risikofaktorer er taget i betragtning og ikke kun blodtrykket, kan lægen vælge at følge patienten og vurdere udviklingen over tid, før eventuelt forebyggende behandling starter. En behandling, der primært vedrører livsstilsændringer med rygestop, alkoholindskrænkning, saltindskrænkning, vægttab og måske kolesterolsænkende medicin. Blodtrykssænkende medicin er kun en del af forebyggelsen, men dog en væsentlig del, påpeger selskabet.

Bo Christensen fra Aarhus Universitet efterlyser, at det bør være helt centralt for Cochrane-konklusioner, at de siger noget relevant om det nutidige faglige kliniske arbejde:

»Det er problematisk at gå ud med en konklusion om, at behandlingen af mild hypertension ikke virker. De burde sige, at behandlingen i 1970-1980'erne ikke virkede. Og så burde vi glæde os over, at vi er kommet videre, fagligt og klinisk«.

Frygt for BT-overskrifter

Jens Søndergaard, SDU, frygter, hvad der vil ske, hvis metaanalysen fra Cochrane tages for pålydende og råbes i den store mediemikrofon:

»Problemet er, at når denne konklusion bliver offentliggjort - og det bliver Cochranes analyser tit og med store overskrifter, da de har en høj troværdighed i både medier og hos fagfolk - så forvirrer det. Tænk om alle danskere med mild hypertension - og her taler vi tusindvis - ophørte med deres behandling, når de læste om denne undersøgelse i BT. Fra en analyse lavet på baggrund af ældgamle studier af medicin, som vi slet ikke bruger længere. Det ville jo være en katastrofe og forvirre - både patienterne, men også de behandlende læger, der ikke lige sidder og gennemgår analyse og metode«, siger han.

Alle fire professorerne påpeger, at der intet videnskabeligt er i vejen med selve det analytiske arbejde, metodikken og dermed vejen til konklusionen. Hvorimod relevansen af konklusionen er problematisk, da studies undersøgelsesfelt er forældet.

Farlig konklusion og sundhedsskadelig artikel

Ifølge professor i hypertension Michael Hecht Olsen fra Odense Universitetshospital er konklusionen »meget farlig, idet den kan medføre, at man undlader medicinsk behandling til personer med mild hypertension i troen på, at livsstilsændringer er bedre«.

Han påpeger, at flere undersøgelser f.eks. Inter99 fra Glostrup viser, at det er meget svært at fastholde livsstilsændringer hos i øvrigt raske personer (primær prævention, red.).

Alle fire professorer medgiver, at evidensen på området er tynd, som også Cochrane påpeger, og de er alle enige i, at metaanalysen kan bruges til at efterlyse en stor randomiseret undersøgelse på området.

Han mener bare, at den almindelige læser ikke kan gennemskue studiet, da folkene bag undlader de mange forbehold, der fører frem til konklusionen:

»Derfor er artiklen i mine øjne potentielt "sundhedsskadelig". Man kan frygte, at den skjulte dagsorden er at skabe basis for EU-støtte til et randomiseret placebostudie som omtalt i den forskningsmæssige konklusion," siger han.

»Cochrane laves af folk uden forstand«

Professor Hans Ibsen, der for Dansk Hypertensionsselskab i 2009 lavede de faglige retningslinjer, er generelt kritisk over for metaanalyserne fra Cochrane:

»Lad nu være med blindt at tro på alle Cochrane-metaanalyserne. De skrives desværre jævnligt af folk, der ikke har klinisk forstand på området. De er helt sikkert dygtige til statistik, men de er ofte ikke kliniske eksperter. Når der er metaanalyser på områder, jeg har kendskab til, er de oftest skrevet af forfattere, som er ukendte i blodtryksverdenen«, siger han.

I dag behandles hypertension primært med ACE-hæmmere, losartan og amlodipin.

Ugeskrift for Læger bringer i det nye år en videnskabelig statusartikel om behandling af mild hypertension foretaget af Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet.

Cochrane: Kritikken er uberettiget

Direktøren ved det Nordiske Cochrane Center afviser kritikken, som han kalder uberettiget. Og påpeger samtidig, at fire ud af fem kritikere er på »industriens lønningsliste«.

Peter Gøtzsche, professor, dr.med. og direktør ved det Nordiske Cochrane Center ved Rigshospitalet, er du enig i kritikken af jeres analyse?

»Det er ikke det Nordiske Cochrane Centers analyse. Cochrane-oversigten er lavet af forskere i Canada, USA og Frankrig. Ifølge Cochrane-oversigten findes der ikke nyere, relevante forsøg, og oversigten er derfor den mest pålidelige evidens, vi har. Kritikken er således uberettiget. Hvis nogen mener, at behandling af mild hypertension har nogen effekt på relevan te effektmål såsom dødelighed, kardiovaskulære lidelser og slagtilfælde, må de fremlægge evidensen herfor. Det er også relevant at nævne, at tre ud af fire kritikere er på industriens lønningsliste, og industrien har en stor interesse i at behandle alle de raske«.

Hvad kan nutidens læger bruge konklusionen fra Cochrane til?

»De kan følge Cochrane-oversigtens anbefalinger, som er i overensstemmelse med de officielle anbefalinger i Storbritannien, hvilket fremgår af artiklen i BMJ: Man skal kun overveje at behandle mild hypertension, hvis patienten har andre risikofaktorer. Som en af forskerne udtaler i BMJ: motion, rygestop og en fornuftig diæt er det, man skal anbefale patienten. Det er der også mange praktiserende læger i Danmark, der foretrækker, frem for en medicinsk behandling, som ikke har bevislig effekt. Dansk Hypertensionsselskabs guidelines fra 2009 skal man derimod læse med et gran salt, fordi de fleste af forfatterne er på lønningslisten i firmaerne, hvilket de ikke oplyser noget om«.

Når de studier, I undersøger, er årtier gamle og ifølge kritikerne foretaget på forældede behandlingsregimer, bør I så ikke være meget varsomme med, hvor hårdt I trækker konklusionen, og hvordan I får det kommunikeret ud - både til fagfolk og offentligheden?

»Så vidt jeg kan se, har de pågældende forskere konkluderet fornuftigt og i fuld overensstemmelse med deres resultater«.

Hvis danskere i behandling for mild hypertension læste om denne undersøgelse i f.eks. BT, risikerede man jo, at titusindvis ville ophøre behandlingen på baggrund af en undersøgelse, flere professorer kritiserer. Hvordan ville du have det med det?

»Hvad skulle risikoen være ved det, når vi ikke ved, om behandlingen har den ønskede effekt? Det ville være godt for mange af dem at ophøre med behandlingen, fordi præparaterne har mange bivirkninger, og fordi man bliver sygeliggjort, når man sættes i behandling. Det er der mange psykiske bivirkninger ved, som også går ud over de pårørende«.

Cochranes konklusion:

»Denne undersøgelse viser, at antihypertensionmedicin, der bruges til at behandle patienter uden tidligere kardiovaskulære lidelser (primær forebyggelse) med mild hypertension (systolisk BT 140-159 mmHg og/eller diastolisk BT 90-99 mmHg), ser ikke ud til signifikant at reducere nogen som helst målepunkter inklusive totaltdødelighed, total kardiovaskulære tilfælde, iskæmisk hjertesygdom eller slagtilfælde. Denne undersøgelse leverer data fra flere end 8.000 personer fulgt i fem år og viser lille eller ingen reduktion i total kardiovaskulære tilfælde«.

Mød kritikerne:

Jens Søndergaard

Professor, praktiserende læge, klin.pharm., ph.d., forskningsleder ved Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet.

Bo Christensen

Professor, praktiserende læge, ph.d., afdelingsleder ved Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet

Michael Hecht Olsen

Professor i hypertension, ph.d. og dr.med., overlæge på Klinik for Kardiovaskulær og Metabolisk Forebyggelse, Odense Universitetshospital

Hans Ibsen

Professor i hypertensionsforskning, Aarhus Universitet, dr.med., overlæge på Holbæk Sygehus, bestyrelsesmedlem i Dansk Hypertensionsselskab og medforfatter til selskabets behandlingsvejledning fra 2009.

Læs mere:

Cochrane-metaanalysen: Pharmacotherapy for mild hypertension

Abstract

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006742.pub2/abstr…

Full

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006742.pub2/pdf

BMJ-omtalen: Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertension

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511?tab=responses

Institut for Rationel Farmakoterapi: Betablokkere og kardiovaskulære lidelser

http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2…

Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning til hypertension fra 2009

http://www.dahs.dk/fileadmin/Behandlingsvejled0910-endelig-printversion…