Psykiater på Ipad

HERNING Den lille sortklædte iPad står klar på skrivebordet foran Lilian Krabbe-Larsen, en af den midtjyske psykiatris behandlersygeplejersker, og der er forbindelse igennem til »P« - den patient, hun skal have en samtale med.

Den unge voksne »P«, som Ugeskrift for Læger har lovet anonymitet, sidder hjemme hos sig selv, ligeledes med en iPad foran sig. »P« bærer diagnosen »skizofren« og er en af 24 patienter i et nyt pilotprojekt om telepsykiatri, som Region Midtjylland har igangsat.

Lilian Krabbe-Larsen kan se »P« på iPad-skærmen og omvendt, og de to snakker bl.a. om effekterne af, at »P« har reduceret sin sovemedicin. De viser også Ugeskriftet de skemaer, som patienter og behandlere i projektet kan benytte sig af - der er f.eks. et, som viser patientens medicin, et andet viser en mestringsplan, et tredje handler om specifikke hændelser og patientens reaktioner. Alt sammen indeholdt i den app, som er udviklet til projektet.

Ugeskriftet får også mulighed for at stille et par spørgsmål. Så hvad synes »P« om denne måde at kommunikere på?

»Jeg synes, det er helt fantastisk. Jeg slipper for at køre til ugentlige møder. Det tager jo en frygtelig tid og kan være svært at få til at harmonere med job og familie. Og du sidder i dine egne, trygge rammer - nu sidder jeg hjemme og behøver ikke stresse og jage af sted. Det giver en anden ro«, siger »P«.

»Det kan også godt være, at nogen har nemmere ved at snakke, når man ikke sådan sidder direkte over for personen. I teorien kan du slukke, hvis du synes, det kommer for nært på. Det er ikke noget, jeg har prøvet - men man kan nemmere trække sig fra denne her kontakt«.

Bedre behandling

Præcis den form for kontrolfølelse er noget af det bedste ved det telepsykiatriske iPad-projekt, mener Ulrik Kähler, der er med i det firma, Trifork, som har udviklet appen. Han er selv læge - ortopædkirurg - og har været med til at udvikle flere apps og it-løsninger.

Patient empowerment - der ikke helt dækkende normalt kaldes »patientinddragelse« på dansk - er efter hans mening helt essentielt.

»Det er en tendens i tiden, at patienterne i højere grad både kan og vil inddrages i egen behandling. Psykiatrien er måske det allerbedste eksempel, fordi det er så personrelateret«, siger han.

»Jeg tror også godt, jeg kan tillade mig at sige, at der er solid evidens for, at man får bedre behandlingsresultater, når patienten inddrages og betragtes som ligeværdig medspiller«.

Et andet aspekt - som set med lægeøjne er positivt ved dette projekt - er, at det er udviklet med inddragelse af læger - doctor empowerment, så at sige.

»Det at man bliver taget alvorligt, og at it-løsninger bliver skræddersyet til brugerne - der er enorme gevinster at hente på det. Det er os, der bedst ved, hvordan vores it-systemer skal designes. Hvis man vil have bedre it, så skal du have brugerne helt med ind i frontlinjen«, siger han.

2.000 km på en måned

Projektet er et samarbejde mellem Psykiatrisk Afdeling M på Aarhus Universitetshospital, Risskov, og OPUS-kliinkkerne - OPUS er et toårigt behandlingsforløb for patienter med debuterende skizofreni. Hos OPUS Vest i Herning er det overlæge Anne Grethe Viuff, som er ankerperson.

Hun engagerede sig i projektet både ud fra et ønske om at drive psykiatrien frem og udvikle nye, bedre metoder - og ud fra et helt lavpraktisk, økonomisk behov.

»Vi har et kæmpe optageområde, og vi skal ofte ud til patienterne. Bil har patienterne typisk ikke. Og selv om de kan tage en bus og komme til en konsultation kl. 13, så kan de måske ikke komme hjem igen, fordi der ingen busser går. Så vi kører rigtig meget«, siger hun om sit tværfaglige team på 11 ansatte.

»En dag fik jeg en opgørelse fra en sygeplejerske, der havde kørt 2.000 km på en måned. Vi er simpelt hen nødt til at finde nye måder at gøre tingene på«, siger hun og peger på, at udgiften til de iPads, som regionen har indkøbt og stiller til patienternes rådighed under forløbet, hurtigt er tjent ind igen ved bedre udnyttelse af de højtkvalificerede behandleres arbejdstid, når de ikke skal køre de vestjyske landeveje helt så tynde.

Også hun hæfter sig ved patient empowerment-aspektetet, der i denne patientgruppe ligeledes handler om behændighed omkring teknik, som måske ikke lige er behandlerteamets spidskompetence.

»Det rammer plet i forhold til vores målgruppe. Pludselig kunne de hjælpe os«, siger hun om patienterne.

»Og jeg er slet ikke i tvivl om, at vi får bedre behandling ud af det. Det motiverer dem«, siger hun og peger på, at i mange patienters til tider kaotiske hverdag er der tit ting, som bliver væk. Men ikke iPad'en. Der har kun været et enkelt eksempel på, at nogen har fået den beskadiget eller har mistet den, siden projektet startede i starten af året.

Når iPad ikke dur

Men der er også grænser for, hvad iPad-psykiatri kan.

»Det kan ikke træde i stedet for traditionelle konsultationer«, siger Anne Grethe Viuff og vurderer, at det er muligt at erstatte ca. hver anden almindelige konsultation med versionen via iPad.

Men helt at droppe ansigt-til-ansigt-konsultationerne ligger ikke i kortene - det kan f.eks. give behandlerne værdifuld information om patientens tilstand at se, hvordan hjemmet ser ud.

Der er også patientgrupper, hvor iPad-modellen ikke vil fungere. Anne Grethe Viuff fortæller, at gerontopsykiatrien også meldte ind, da iPad-modellen blev udbudt i Region Midtjylland, men der gav det problemer. Meningen var at telebehandle ældre patienter med depression.

»Men da de ældre ikke var så teknikvante, viste det sig, at det faktisk gjorde dem endnu mere deprimerede, at de var nødt til at bede om hjælp til elektronikken«, siger hun.

Der kan også være tilfælde - også blandt unge - hvor patienternes sygdomsbillede er sådan, at det slet ikke ville fungere.

Læge-patient forholdet

Hvad med overvågning? Som Stanton Newman - lederen af det store britiske Whole System Demonstrator (WSD)-projekt omtalt i »Udfordringen er at bevæge sig fra gamle gøremåder til nye« (på næste side) - udtrykker det, har telemedicin potentiale til at introducere et element af overvågning i læge-patient-forholdet.

Hvad ville det i givet fald betyde i psykiatrien?

»Faktisk tror jeg, at det problem ville være koncentreret om de samme patienter, som under alle omstændigheder møder os med mistro, og hvor det er svært for os at have en alliance«, siger Jeanett Bauer, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab.

»Jeg tror ikke, at telepsykiatri kan fungere i alle sammenhænge, men i rigtigt mange. Jeg ved, at de rundt omkring arbejder med det - det kan være påmindelser om medicin, forskellige former for registrering af f.eks. bivirkninger, men også effekt af behandling, og hvordan patienterne har det«, siger hun.

Hertil kommer de indlysende fordele i egne med stor afstand mellem patient og læge.

Hun har i d et hele taget svært ved at finde voldsomme ulemper.

»Man skal selvfølgelig passe på med, at man ikke forventer en løsning på alting. Telepsykiatri kan ikke stå alene. Men jeg kan kun se, at det kan være et bidrag til det, vi gør«, siger hun.

Lægen har ansvaret

Telemedicin, hvor lægen pr. definition ikke har patienten foran sig, rokker ikke ved lægens fundamentale ansvar for den ydede behandling. Men drejer det sig om grænseoverskridende telemedicin, gør lægen klogt i at være ekstra påpasselig.

Det er budskabet fra Ole Nørskov, formand for Lægeansvarsudvalget i Lægeforeningen, om det lægelige ansvar i en tidsalder, hvor fjernbehandling rutinemæssigt sker ikke blot via old school-telefon, men også sms og video.

»Sundhedsstyrelsen har lavet en vejledning om det, og der præciserer de meget godt, hvem der har ansvaret. Det er simpelt hen den behandlende læge«, siger han [1].

»Hvis man ikke synes, vilkårene er korrekte; hvis man ikke kan få de oplysninger, der er nødvendige, så skal man frasige sig ansvaret«.

Men hvad nu, hvis ydelsen krydser grænser? Når en radiolog i et baltisk land beskriver røntgenbilleder fra Vejle f.eks.?

»Man skal være ekstra opmærksom, når det handler om udlandet. Ansvarsforholdene er lidt klarere, når det er i Danmark, det foregår. Laver radiologen f.eks. noget helt skævt, så hænger den danske radiolog på det - er det en udenlandsk radiolog, er der ikke mulighed for ansvarsforfølgelse«, siger Ole Nørskov.

»Den, der modtager de billeddiagnostiske beskrivelser, skal være ekstra opmærksom på, om vilkårene har været korrekte. Det er svært at udstikke generelle retningslinjer. For vi ved ikke, hvor meget de [udlændingene] ved. Men som udførende har du det endelige ansvar, og du risikerer at overtage ansvaret, fordi den udenlandske læge netop ikke kan gøres ansvarlig«.

Lægeansvarsudvalget har af og til sager på bordet vedrørende telemedicin, og nogle gange får læger påtale. Flere sager, hvor en læge har rådgivet f.eks. søfolk telefonisk, har vist, hvor vidtrækkende det ansvar faktisk er. Man kan f.eks. ikke henholde sig til, hvad en lokal læge i en anløbshavn har sagt og gjort - det egne ansvar er et imperativ.

»Hvis der ringer en sømand fra et skib, så uddelegerer man behandlingen til den, der ringer. Men vi har ansvaret. Og vi skal fraskrive os det, hvis vi synes, omstændighederne og vilkårene ikke er tilstrækkelige«, siger Ole Nørskov.

»Hvis det er en nødbehandling eller noget superakut, kan man blive tvunget til at tage en beslutning - og så accepterer man en større usikkerhed. Og i en katastrofesituation gør man det bedst mulige«.