Region Hovedstaden opgiver omdiskuteret behandlingstvang

»Region Hovedstaden har anbefalet det dårligste gigtpræparat«. Således skrev Ugeskriftet i 2010 og fortsatte:

»Region Hovedstaden har tvunget leddegigtpatienter til at starte med en behandling, der nu dokumenteres som den dårligste af tre mulige. IRF (Institut for Rationelt Farmakoterapi, red.) kalder beslutningen for »knap så hensigtsmæssig«.«

I 2006 blev det vedtaget, at 80 procent af alle nyhenviste leddegigtpatienter skulle opstartes med det biologiske lægemiddel Remicade i Region Hovedstaden. Det billigste af de dengang tre godkendte TNF alfa-hæmmere.

DANBIO fastslog mindre effekt

Årsagen til Ugeskriftets skarpe konklusion var en rapport fra DANBIO-basen, der i 2010 blev offentliggjort i tidsskriftet Arthritis & Reumatism, der fastslog, at Remicade målt på effekt var det mindst effektive.

Analysen var baseret på »real-life«-data fra danske patienter fulgt i op til otte år.

»Længe har der været det synspunkt, at de tre præparater er ligeværdige. Det kan vi nu dokumentere, at de ikke er. Patienterne i hovedstaden har fået en behandling, hvor sandsynligheden for et godt respons ved førstevalg har været lavere«, udtalte overlæge og førsteforfatter til undersøgelsen Merete Lund Hetland og formand for styregruppen i DANBIO-basen i 2010 til Ugeskriftet og fortsatte:

»Derfor finder vi heller ikke, at det er rimeligt, at opretholde et krav om Remicade som førstevalg. Det bør være op til den behandlende læge at vælge blandt de tre TNF-præparater, hvilket der er det bedste førstevalg for patienten.«

Ramt økonomisk

Har de reumatologiske afdelinger i Hovedstaden ikke efterlevet 80-procent-kravet har de kunnet blive straffet økonomisk.

Rapporten førte til et møde i Det Sundhedsfaglige Råd i hovedstaden og to måneder efter Ugeskriftets første historie fastholdt regionen opstartstvangen på Remicade. Årsag: Prisen.

»Remicade er ikke valgt, fordi det er det bedste, men fordi det ikke er dårligere. Det er i hvert fald ikke dokumenteret forskel i præparaternes effekt. Det er valgt fordi, det er det billigste. Det er baggrunden,« sagde Steen Werner Hansen, formand for den regionale lægemiddelkomité i Region Hovedstaden dengang til Ugeskriftet.

Ugeskriftet fører videnskabeligt ukorrekt angreb

Den historie fik regionen op i det røde felt. I et debatindlæg med titlen »Urimeligt og videnskabeligt ukorrekt angreb mod Region Hovedstaden« gik formandskabet i hovedstadens lægemiddelkommité til modangreb:

»Nu må det være på tide at tage til genmæle for de beskyldninger og anklager, der i Ugeskrift for Læger er rejst mod Region Hovedstaden i den seneste tid. Sidst med den prætentiøse overskrift: »Hovedstaden fastholder det mindst effektive gigtpræparat som førstevalg«. Der er ingen dokumentation for, at infliximab (Remicade) skulle være ringere end de øvrige biologiske gigtmidler. Og slet ikke, hvis Remicade anvendes som anbefalet i Region Hovedstadens vejledning.«

Hovedstaden ændrede tilpassede vejledning i 2011

I sommeren 2011 ændrede hovedstaden dog den regionale vejledning, da priserne samtidig blev ændret, så Remicade fremover kun blev førstevalg hos lette patienter under 70 kilo.

I maj 2012 nåede Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) frem til den konklusion, at de fire biologiske lægemidler på markedet til behandling af leddegigt på det tidspunkt er ligeværdige. Hvis Remicade-dosis blev fordoblet.

RADS udmeldingen for de biologiske lægemidler har været ventet med særlig interesse, da disse lægemidler er dem, der har været særligt udgiftstunge.

Remicades dosering er omdrejningspunkt

Særligt doseringen af Remicade var et omdrejningspunkt i vurderingen, fastslår formand for Fagudvalget for biologisk behandling af reumatologiske lidelser, Ulrik Tarp, der er ledende overlæge på Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

Remicade skulle nemlig bruges i dobbelt dosis (6mg/kg/otte uger), før det er ligeværdigt med de andre godkendte biologiske lægemidler.

RADS har netop sendt Remicade ud i mørket

Tidligere i denne måned vendte RADS så op og ned på den biologiske gigtbehandling i Danmark. En ændret tilgang, der kan føre til, at Remicade helt bliver udfaset. I hele landet.

RADS præsenterede en prioriteret liste af de nu syv godkendte biologiske lægemidler på området, som lægerne per 1. januar 2013 bør behandle ud fra. Og her befinder Remicade sig nederst. Som nummer syv ud af syv mulige lægemidler. Og dermed det biologiske lægemiddel som danske læger sidst skal tage i betragtning.

»Fagudvalget har vurderet, at for at få lige så god effekt af Remicade som de andre TNF-hæmmere, skal man op på en noget højere dosis, end den dosering som Remicade har været brugt på. Den ækvipotente dosis kendes ikke præcist, men fagudvalget har vurderet med baggrund i de foreliggende studier, at den er omkring 6 mg/kg hver 8. uge, altså dobbelt så høj som tidligere anbefalet startdosis«, siger Ulrik Tarp, formand for RADS Fagudvalg for biologisk behandling af reumatologiske lidelser.

Hovedstaden vil nu følge RADS

Dermed bliver Region Hovedstaden nødt til at lægge sig i sporet af RADS:

»Vi forlader Remicade som førstevalgspræparat, fordi vi har fået fælles national retningslinje, og nogle nye priser som følge af en afsluttet udbudsrunde. Det er ok, synes vi. Vi er glade for, at der er kommet en fælles holdning i landet til behandlingen og præparatvalg. Og det har vi selv været en del af, så det følger vi selvfølgelig", siger formand for den regionale lægemiddelkomité i hovedstaden Steen Werner Hansen nu til Ugeskriftet.

Han fastslår, at alle velbehandlede patienter i behandling med Remicade fortsætter.

»Nu har vi en prioritering, der er en afvejning af priserne, og vi har altid sagt, at det ikke var fordi, at Remicade var bedre end de andre, at vi havde valgt det. Den eneste grund i sin tid var prisen,« siger han.

Steen Werner Hansen fastholder, at det gamle valg af Remicade er sket ud fra en betragtning om ligeværdighed målt på effekt i henhold til hovedstadens retningslinjer. Og at denne tvungne opstart, der har været unik i Hovedstaden, har været en fordel både behandlingsmæsigt og økonomisk.

Læger skal vurdere præparater ud fra ny liste

Den nye rekommandationsliste fra RADS medfører, at lægen ved ordination skal vurdere lægemidlerne i rækkefølge.

Læger bør benytte førstevalgspræparatet og så vælge nummer to, hvis nummer ét ikke virker optimalt. Men listen er alligevel ment som en guide, oplyser Ulrik Tarp.

RADS har vurderet ud fra det faglige indspil fra Fagudvalget, at det biologiske lægemiddel Cimzia fra årsskiftet er førstevalg på landsplan.

Remicade er sidste valg pris og effekt taget i betragtning

Når Remicade er endt som sidstevalg skyldes det, at effekten af det pågældende lægemiddel målt i forhold til prisen.

DANBIO-rapporten viste, at Remicade i den dosis, det er blevet anvendt, var mindre virkningsfuldt (det Ugeskriftet i overskriftens omtalte som »dårligst«) til at bringe patienters sygdom i ro.

Havde prisen på Remicade været lavere, så lægerne kunne h ave skruet endnu mere op for dosis, ville effektresultater formodentlig også have været bedre.

Det var netop argumentet, da RADS nåede frem til i rekommendationen: At dosis skulle fordobles på Remicade, før det kunne betragtes som sammenligneligt med de øvrige biologiske lægemidler. Og derefter placerede det nederst på den prioriterede liste over de syv biologiske lægemidler til leddegigtbehandlingen.