Skip to main content

Ryg- og fedmeoperationer skal under lup

Journalist Anne Steenberger, as@dadl.dk

18. jun. 2010
6 min.

Inden året er omme, skal de faglige retningslinjer for fedme- og rygoperationer have været en tur omkring skrivebordet hos landets højeste sundhedsfaglige ekspertise og myndigheder. Visitationskravene til operation skal gennemgås for at undgå et utilsigtet skred i indikationen.

Det har regeringen og regionerne netop besluttet i den netop indgåede økonomiaftale.

Der er to fælles træk ved fedme- og rygoperationer: En stor del foregår på privathospitaler under behandlingsgarantien, og begge har haft en markant aktivitetsvækst i de senere år. Den tiltagende vækst har været debatteret i pressen, og privathospitaler er blevet beskyldt for at profitere af ventetidsgarantien og foretage unødvendige rygoperationer. På fedmeområdet debatteres det rimelige i, at privathospitaler skal håndtere et behov, der tilsyneladende er ved at løbe løbsk.

Sundhedsøkonomisk er der gode perspektiver i at se nøjere på de to områder, mener sundhedsøkonom ved Dansk Sundhedsinstitut, Jakob Kjellberg:

»Ryg- og fedmekirurgi har begge en accelereret udvikling i operationerne. Ud fra et sundhedsøkonomisk syn er det kun godt, at man nu vil undersøge, hvad man får for pengene. Især hvis man også følger op på, hvordan det så går med patienterne efterfølgende.«

Blandet faglig reaktion

Fagfolk reagerer forskelligt på aftalen. Dels fordi der knytter sig forskellige faglige problemstillinger til de to områder, og dels fordi der ligger en økonomisk/politisk overvejelse til grund for en mulig ændring i faglig praksis i forhold til, hvad der skal til for, at en patient er egnet til at blive opereret for fedme eller dårlig ryg. Det mudrer tilsyneladende debatten. Ugeskriftet har forsøgt at skille det faglige ud: Er der et fagligt problem med retningslinjerne i dag?, har vi spurgt.

Svaret er ikke entydigt. Ikke alle synes, at retningslinjerne i dag udgør et problem. Nogle mener, at der kan justeres. Andre peger på andre problemstillinger. Og for rygområdets vedkommende synes diskussionen først og fremmest at være præget af misforståelser og faglig uenighed (læs interview i boksen). Men det er svært at holde stien helt ren og alene se på det faglige. Der kan være samfundsnyttige overvejelser, der vejer tungt. Flere kilder, som dog ikke vil citeres, mener desuden, at den faglige diskussion til tider er præget af, om man arbejder i det offentlige eller i det private.

Vi kan ikke operere os ud af fedme

Jens Peter Krogstrup er overlæge på Medicinsk Endokrinologisk Afdeling på Aalborg Sygehus. Han er den, der visiterer til fedmeoperation på Aalborg Sygehus. Han synes ikke, at problemet er retningslinjerne, men at der mangler alternativer til operation:

»Retningslinjerne for, hvornår man kan operere, er klare nok: Man skal være over 18 år og have et BMI på over 40. Og så skal man have prøvet vægttab ad andre veje. Jeg har ingen faglige indvendinger mod operationen; vi ser yderst sjældent komplikationer. Men vi kan ikke operere os ud af fedmeproblematikken. Og vi mangler alternativer at henvise til, som kan hjælpe med vægttab. Det hører under kommunerne, men de dækker ikke behovet, hvilket vi har råbt op om i årevis.«

Formanden for Dansk Kirurgisk Selskab, Per Gandrup, der er ledende overlæge på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling på Aalborg Sygehus, mener, at der er økonomiske grunde til at indføre differentieringer i visitationskravene og dermed i ventetidsgarantien:

»I dag har patienter ret til en ventetidsgaranti, hvis man opfylder kravene. Det, synes jeg, er urimeligt, især da samfundet fattes penge. Så jeg vil foreslå, at garantien kun omfatter den gruppe af fedmepatienter, hvis førlighed eller liv er truet. De øvrige skal primært tilbydes andre veje til vægttab i første omgang.«

En del af de nordjyske patienter, der visiteres til operation, ender på Mølholm Privathospital, hvor fedmeoperationer udgør omkring 25 procent af alle operationer. Her er man lodret modstander af det nye initiativ:

»Det er ret sigende, at man lige netop har valgt to operationer ud, hvor det meste foregår på privathospitaler. Det ligner et ideologisk korstog. Det er en helt urimelig detailstyring. Lad dog fagfolk om det! Det er også en mistænkeliggørelse. Vi opfylder retningslinjerne. Og vi er altid 100 procent sikre på, at de patienter, vi opererer, har prøvet alt andet. Vi må kun operere, hvis de har prøvet vægttab på andre måder. Operation skal være sidste udvej,« siger klinikchef Jens Fromsholt.

Per Gandrup mener, at man godt kunne definere nøjere, hvad patienten skal have prøvet først:

»Vi kunne måske indføre retningslinjer for, hvilke former for vægttab patienten skal have prøvet for at være kandidat til operation.«

Antallet af fedmeoperationer er steget fra 300 i 2005 til 3.000 i 2009.

Uenighed om rygoperationer
Kirurgen Martin Gehrchen, formand for Dansk Rygkirurgisk Selskab, sektionsleder, overlæge, ph.d. på Rigshospitalets Rygsektion, Ortopædkirurgisk Afdeling

Er der uklare retningslinjer for rygkirurgi?

»Nej. Stigningen i rygoperationer skyldes i høj grad, at flere ældre kan blive opereret. Men jeg vil gerne rette nogle udbredte misforståelser i pressen m.v.. Den type lidelser, det drejer sig om, når vi taler behandlingsgaranti, er degenerative rygsygdomme, som kan være tre ting: prolapser, stenose og ,ondt i ryggen'. På de områder har vi helt klare retningslinjer for, hvornår en patient er kandidat til operation. Og jeg vil understrege, at man ikke bliver opereret 30 dage efter, at problemet er opstået, i nogle af de tre tilfælde. Retningslinjerne siger helt klart, at medmindre det er noget helt akut, hvor patienten har fx en parese, skal patienten igennem konservativ behandling i tre måneder til et helt år - det kan være fysioterapi, behandling hos en reumatolog, træning m.m. Det er specificeret for den enkelte lidelse, hvor lang tids konservativ behandling patienten skal igennem, før vi overvejer operation. Vi følger internationale standarder.«

Er det helt overflødigt, det man vil i gang med?

»Der er klare retningslinjer for operation. Jeg synes, man evt. kunne se på retningslinjerne for konservativ behandling. Man kunne godt specificere, hvilken type terapi patienten skal gennemgå. Men det er en sag for reumatologerne.«

Er der fare for, at der sker et »utilsigtet skred i indikationen«?

»Indikationen skrider hele tiden. Det skal den gøre, for det er dynamisk; tingene udvikler sig hele tiden, og stigningen i antallet af operationer skyldes i langt højere grad, at vi opererer flere ældre. Teknologien udvikler sig hele tiden, heldigvis. Det skred, man nok frygter, er måske, at private klinikker får en henvisning, og på den står en kode for diagnose og operation, og så opererer man bare. Min pointe er, at de patienter, der bliver henvist, for langt den overvejende dels vedkommende allerede har været igennem et konservativt forløb. Og hvis de ikke har det, så visiterer rygkirurgen dem til konservativ terapi, før operation overvejes.«

Men der er en vurdering til sidst alligevel?

»Ja, der er ingen, der skal opereres. Det er en smerteproblematik i sidste ende, når man ser bort fra de akutte og subakutte ting. Det er en vurdering, om patienten kan have gavn af operationen. Patienter, der eksempel vis opereres pga. rygsmerter, bliver inden operation informeret om, at chancen for, at de er tilfredse med operationsresultatet et år efter operationen, er godt 70 procent. Dvs. knap 30 procent har ingen effekt. Og her skal man huske, at det er patienter, der har gået i et konservativt behandlingsforløb hos reumatologer, fysioterapeuter m.v. i et halvt til et helt år, før de når så langt, at operation overvejes.«

Reumatologen Claus Manniche, professor, medl. af Dansk Reumatologisk Selskab

I har råbt vagt i gevær i forhold til rygopera-tioner. Hvorfor?

»Antallet af rygoperationer er steget betydeligt og formentlig mere end i det øvrige Norden. Det vil vi gerne have analyseret årsagen til, fordi det er svært at se, hvad der op og ned i det. Vi har været utilfredse med den manglende mulighed overblik - svært at få data frem fra Sundhedsstyrelsen og regioner.«

Har I en mistanke om, at ikke alle, der bliver opereret, får tilbudt en konservativ behandling?

»Ja, det kan man sagtens have en mistanke om, fordi stigningen er betydelig. Diskussionen har været højspændt, og der er forskellige meninger om det. Mit udgangspunkt er, at dette skal analyseres. Måske har Gehrchen ret, men det kan også være, at der rent faktisk er nogle muligheder for at stramme op i visitationsreglerne.«