Skip to main content

Sådan fik Herlev styr på »dræber-diarreen«

På kort tid lykkedes det at reducere antallet af Clostridium difficile-infektioner
på Herlev Hospital med en tredjedel.

Foto: Scanpix.
Foto: Scanpix.

Klaus Larsen kll@dadl.dk

17. feb. 2014
6 min.

I 2009 og 2010 var Herlev Hospital hjemsøgt af Clostridium difficile. »199 ramt af dræber-diarre på Herlev Sygehus«, lød en af de ubehagelige overskrifter, og i artiklen kunne man læse, at »elendig hygiejne« gennem lang tid var blandt årsagerne til udbrud af den farlige sygehusbakterie.

»Vi var hårdt ramt, og meget eksponerede«, siger ledende overlæge på klinisk mikrobiologisk afdeling, Jens Otto Jarløv. Noget måtte gøres, og løsningen blev en stor, tværfaglig indsats.

Der blev afsat en halv speciallæge og en farmaceut til at indføre et antibiotic stewardship-program. Og der blev oprustet på rengøringssiden med et akut rengøringsteam, der kan tilkaldes til akutte desinfektionsopgaver – også, hvis en stue skal have den store tur sent om aftenen.

Hårdt benarbejde

Antibiotic stewardship (AS) lader sig ikke lige oversætte, forklarer overlæge Magnus Arpi, som er den »halve speciallæge« med ansvar for projektet. Han har faktisk bedt Dansk Sprognævn om et bud på en oversættelse, men har opgivet at vente på svar. I stedet forsøger han selv med en forklaring: »At efterstræbe den klinisk mest effektive antibiotikabehandling til nuværende og fremtidige patienter, med så få negative konsekvenser som muligt«.

Da Herlev som formentlig det første hospital i Danmark besluttede at indføre AS, var det nødvendigt først at kortlægge antibiotikaforbruget og lokalisere uhensigtsmæssige tendenser. Det viste sig, at hospitalet i flere år havde haft et stigende forbrug af især quinoloner og cefalosporiner – to antibiotikagrupper, som er værre end andre, når det kommer til at fremelske Clostridium difficile og antibiotikaresistens generelt.

»Det har sådan set ikke meget med videnskab at gøre«, siger Jens Otto Jarløv. »Det handler mere om systematik og hårdt benarbejde. Man skal ud og møde folk og skabe en fælles forståelsesramme på hele hospitalet for, at det er vigtigt«.

Selvfølgelig skal man hele tiden holde fokus på at begrænse brugen af bredspektrede antibiotika. Og det kræver en vedvarende, datadrevet styring, hvor man også skal holde øje med, at der ikke som sideeffekt sker en uhensigtsmæssig stigning i forbruget af noget andet. »For når man presser noget ned ét sted, popper der noget op et andet sted«, siger Jens Otto Jarløv.

Magnus Arpi tilføjer: »Det er helt afgørende, at vores anbefalinger bygger på vores egne, lokale data. Det givet et meget større impact. Derfor kan man på et intranet-site se forbrugsmønstret på de enkelte afdelinger, og vi tager kontakt til de afdelinger, hvor vi kan se, at der opstår problemer«.

»Når man først har organisationen på benene med kontaktpersoner i alle afdelinger, bliver det lettere at indføre ændringer. Så et vigtigt led i stewardship er organiseringen, som gør, at man hele tiden kan regulere ved hjælp af tidstro data«.

Væk fra standardsortimentet

Hver anden uge mødes Jens Otto Jarløv med repræsentanter fra rengøringsafdelingen, ledende oversygeplejersker og
hygiejnesygeplejersker. Man ser på antallet af Clostridium difficile-tilfælde siden sidst, hvor de har været, om de er kommet udefra, og om noget skal gøres anderledes.

På møderne kan man tale åbent om alt: Halter rengøringen et sted, eller har læger eller sygeplejersker efterladt unødigt rod, bliver det rapporteret og drøftet under former, der skal sikre, at det ikke ender i en gold diskussion om, hvem der skulle have gjort hvad.

»Rengøringen er blevet en specialistfunktion. De ansatte er blevet uddannet og har fået særligt udstyr og er blevet stolte af deres arbejde«, fortæller Jens Otto Jarløv. På samme måde er der blevet respekt om rengøringspersonalets arbejde, fordi alle kan se, at det gør en forskel.

Desuden er der etableret et akut rengøringsteam med særlige kompetencer, som en stor del af døgnet kan rykke ud til større rengøringsopgaver med meget kort varsel – hvis der f.eks. er en stue, der skal desinficeres sent om aftenen.

Det er naturligvis ikke blevet forbudt at bruge quinoloner og cefalosporiner. Men brugen af dem begrænses af, at de ikke længere findes i standardsortimentet på afdelingerne – bortset fra Hæmatologisk Afdeling og Intensivafdelingen. »Man kan stadig bruge disse stoffer, men det er ikke noget, man bare tager ned fra hylden. Og det er også med til at skærpe opmærksomheden om brugen af dem«, siger Jens Otto Jarløv.

Hurtig effekt

På længere sigt håber man, at AS også vil have effekt på resistensproblemet generelt. Men én effekt har man allerede kunnet se af den fælles indsats – og den viste sig endda ret hurtigt: Fra 2011 til 2012 faldt antallet af nye Clostridium difficile-tilfælde dramatisk: Fra 359 til 241. For den endnu farligere variant CD 027 var faldet endnu mere udtalt, nemlig fra 166 til 391.

For at lykkes er det væsentligt hele tiden at fastholde fokus og skabe en fælles forståelse for indsatsen blandt alle faggrupper.

»Og det er tiden nok blevet mere moden til nu, hvor alle godt kan se skadeligheden af det store forbrug af antibiotika«, siger Magnus Arpi, der oplever, at både læger og sygeplejersker har fået en større forståelse for vigtigheden af at holde antibiotikaforbruget i stramme tøjler. »Det gør det nemmere at komme igennem med den slags initiativer«, siger han.

Ifølge Jens Otto Jarløv er det dog en krævende – og permanent – opgave at skabe forståelse i hele organisationen for, at der er tale om et kollektivt ansvar og en fælles opgave: »Indsatsen skal ske på tværs af faggrupperne: Det skal stå helt klart for alle, at vi bare ikke vil ha’ Clostridium difficile på vores hospital, fordi det har negativ effekt for patienterne og for hele organisationen«, siger han.

Han erkender, at man aldrig vil nå helt ned på nul tilfælde. »Men vi har som mål, at vi skal ned på under 200 tilfælde om året, og holde et stabilt lavt niveau. Det er en målsætning, alle kan forstå«.

Udenlandske undersøgelser viser god evidens for, at AS er en vigtig faktor i bekæmpelsen af Clostridium difficile-infektioner. Og både de kliniske og de økononmiske omkostninger ved infektionerne er høje. Hvorfor er AS ikke bare indført overalt for længst?

»Dels er det trods alt en større investering. Og man kan heller ikke lige overføre det fra ét hospital til et andet. Man må bygge det op lokalt og tilpasse det til forholdene. Men principperne er de samme, og med lokale modifikationer er det også indført andre steder, f.eks. på Gentofte Hospital, og det er ved at blive introduceret på Nordsjællands Hospital«, siger Magnus Arpi.

»Og når den første plan er gennemført, er man slet ikke færdig endnu«, tilføjer Jens Otto Jarløv.

»Hvis overvågningen viser, at der sker et uhensigtsmæssigt forbrug af andre antibiotika til erstatning til det, vi har bragt ned, må man gribe ind over for det. Med det resultat, at der sker noget et tredje sted. På den måde er det en kontinuerlig indsats«.

1) Se artiklen s. 327-330. (Jarløv JO & Arpi M.: Indsatsen mod
Clostridium difficile på Herlev Hospital virker).