Shared care - et bedre forløb for patienten

Temadag om praksiskonsulentordningen

Vejen til bedre kvalitet i patientforløbene på de danske sygehuse, skal ske gennem styrket koordinering, kontinuitet, kommunikation og tværfaglighed. Det lyder måske som en lidt indviklet rejsebeskrivelse, men i virkeligheden handler det om at sætte de faglige skilte op på en måde, der gør det muligt systematisk at komme igennem »forhindringerne« med den viden, den praktiserende læge, hospitalspersonalet og afdelingslederen allerede har. Samtidig er man nu så langt med erfaringerne omkring praksiskonsulentordningen, at tiden er inde til at overveje en landsdækkende mere ensartet overenskomstdækket aftale på området.

Efter 10 år med praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer, er man nu så langt med ordningerne, at der tegner sig et billede af ikke bare små lokale forsøg med sygehusene og almen praksis - men et decideret netværk, hvor man kan udveksle erfaringer på et mere overordnet plan. Ordningerne har betydet en mindsket afstand mellem primær- og sekundærsektoren, og ord som tillid, forståelse, gensidig respekt, mere rational patientbehandling og større sammenhæng i patientforløbet begynder at have en vægt, som forhåbentlig vil fungere som kulturbærende i et sundhedsvæsen, der undergår store forandringer i disse år.

Fra lokal spire til nationalt træ

På en temadag sidst i januar satte Amtsrådsforeningen - i samarbejde med Dansk selskab for almen medicin, og P.L.O., Praktiserende Lægers Organisation - fokus på »Et menneske - to væsener, et samarbejdende sundhedsvæsen« med særlig vægt på praksiskonsulentordningen. Det specielle ved netop praksiskonsulentordningen er, at den er et fint eksempel på et initiativ, der er spiret frem i et enkelt amt og som senere har bredt sig ud til hele landet. Ordningens oprindelse er ikke blevet til under en overenskomstforhandling eller som led i en økonomiaftale med regeringen. Den er blevet til, fordi man har vurderet, at praksiskonsulentordninger er et meget konkret og anvendeligt værktøj, når det drejer sig om at understøtte og sikre gode patientforløb fra det øjeblik patienten træder ind i konsultationen til vedkommende ekspederes videre i sygehussystemet. Samtidig har det vist sig, at der fagligt er en masse sidegevinster - såsom bedre økonomi, muligheder for indsamling af viden og især at kvaliteten af patientforløbet er blevet meget synlig.

En kultur i kulturen

Mens strukturændringerne på sygehusene er ved at tage form, så man nu opererer med modeller som funktionsbærende enheder og matrikelløse specialeenheder, er det vigtigt, at f.eks. bestræbelser for at have ensartede elektroniske patientjournaler, EPJ, som kan følge den enkelte patient hele vejen igennem forløbet - også suppleres med mere »bløde« værdier, som koordinering etc. Som det er nu, er der et hav af »individuelle løsninger«, hvor de godt 300 praksiskonsulenter og 30 praksiskoordinatorer reelt løfter en opgave, der kunne have gavn af en mere ensartet »strømlinet« ordning. Ifølge Jørgen Lassen, formand for Praktiserende Lægers Organisation, er der behov for en konkret aftale, som sikrer lige muligheder for løn, ansættelsesforhold og indbyrdes anerkendte kompetenceområder, der samtidig tager udgangspunkt i de lokale løsningsmodeller, man har valgt at indrette sig på i sin respektive praksiskonsulentordning.

Praksiskonsulenten som »brobygger«

Generelt vurderes de praktiserende læger positivt i patientundersøgelser, men som, Jørgen Lassen udtrykker det »vi har aldrig været bedre - men kan blive det«. Som praktiserende læge Per Grindsted - der har »stået fadder« til ordningen - har udtrykt det: Styrken ved praksiskonsulentordningen er blandt andet, at patienten oplever, at når vedkommende skal videre fra almen praksis og til den hospitalsindlæggelse, så tager den »ene hånd fat - uden at patienten slippes - mens den anden hånd tager imod«. Optimalt set, er der en lang række tilfælde hvor patienten helst vil havde kontakt med én læge hele vejen igennem behandlingsforløb - og her kan praksiskonsulenten fungere som »brobygger« til egen læge, blandt andet når patienten skal tilbage og efterbehandles i almen praksis.

Det samarbejdende sundhedsvæsen

I Indenrigs- og Sundhedsministeriet er man tilsyneladende positivt indstillet over for perspektiverne i det, afdelingschef Vagn Nielsen betegnede som »det samarbejdende sundhedsvæsen«. Med fokus på mulighederne for udvikling, slog han, på temadagen, til lyd for, at man inddrager de praktiserende læger i den amtslige planlægning.

»Praktiserende læger er ikke en del af problemet - de er en del af løsningen«, sagde han blandt andet, og understregede, at der nu er behov for at understøtte den kvalitetsudvikling, som allerede finder sted. »Der er ikke behov for nytænkning - almindelig tænkning, vil måske være nok i sig selv«, føjede Vagn Nielsen til.

Der, hvor lovgivningen står i vejen for videreudviklingen af det samarbejdende sundhedsvæsen, er indenrigssundhedsministeren villig til at se på, hvordan eventuelle hindringer kan ryddes af vejen.

Patienten serveret på et skateboard

Mens sundhedsvæsenet forandrer sig, gør patienterne det også. De stiller krav til behandling og information og de dage er talte, hvor »lægen er gud«. Derfor nytter det heller ikke, at man behandler patienter, der er indlagt til behandling, som skilmissebørn - »en uge hos far, en uge hos mor - marsvinet var kun med i starten - den kunne ikke holde til det«, som facilitator Frede Olesen, betegnede det. Nu stilles der krav til hele patientforløbet, og derfor accepterer patienterne heller ikke, at de skubbes rundt mellem læger og sundhedspersonale på »et skateboard«.

Det gode eksempel

Administrerende overlæge Birgitte Frølund, Amtssygehuset i Roskilde, præsenterede et eksempel på det gode patientforløb, som finder sted under Praksiskonsulentordningen.

Hvis man tager udgangspunkt i patientens forventninger til det gode patientforløb, er svarene relativt enkle og indlysende nok. Man har en forventning om, at ens helbredsproblem løses hurtigt og effektivt, at behandlingen er af høj faglig kvalitet og at der er »sammenhæng i forløbet«. Et eksempel var en ældre patient, hvor man på kortest mulige tid, ønskede at sætte ind med et tværfagligt samarbejde, som både inkluderede mulig indlæggelsesdag, behandling, pleje og efterfølgende træning.

Cheklisten - det fælles grundlag

Man har valgt en metode, hvor man efter indlæggelsen udarbejder et A4 ark - en såkaldt udskrivningskonference - som indeholder et skriftligt referat af mødet mellem læge og sundhedspersonalet, og - hvis patienten accepterer det - at referatet sendes til patientens egen læge og til hjemmeplejen. Cheklisten - eller aftalen om man vil - indeholder bl.a. punkter som epikrise på udskrivelsesdagen, henvisningsårsag, væsentligste fund, endelig diagnose, resumé af undersøgelse og behandlingsforløb, prognose og plan for efterbehan dling (medicinbehandling) - og hvilke ting patienten selv kan klare. Samtidig laves der en fysioterapeutrapport, som sendes til kommunen, der så kan følge op. Hvis patienten indvilger, kan udkrivningsrapporten også gives til pårørende, som på den måde, kan følge med »fra sidelinjen«. Alt sammen et initiativ, der er udsprunget af ønsket om et bedre samarbejde omkring den enkelte patient - også når behandlingen skal følges op i hjemmet. Eksemplet er blot en af måderne, hvor praksiskonsulentordninger kan have indflydelse på »det gode patientforløb«.

Kald tingene det, de er

Formand for Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Kristian Ebbensgaard, har fulgt ordningen i adskillige år og er positiv og rosende over for de resultater, der er kommet ud af det samarbejdende sundhedsvæsen, som han kalder det.

»Det er som man siger til håndboldspillere - I skal ikke hele tiden se op på scoringstavlen, men koncentrere jer om at spille - eller sagt på en anden måde - lad være med at vente på politikerne, og lad os så komme videre inden for de eksisterende rammer og skabe realistiske alternativer, hvis det er det der er behov for«, sagde han på temadagen. I samme åndedrag kom Kristian Ebbensgaard med en utvetydig opfordring til, at man kalder tingene ved deres rette navn.

»Lad være med at foregøgle patienterne, at de kan have en eneste læge gennem hele patientforløbet. Medmindre man er på vagt 24 timer i døgnet - i hele behandlingsforløbet - og det er der ingen der vil - så kan man jo vælge at følge op på sine patienter, når man igen er på vagt«, tilføjede han.

Gensidig respekt

Foruden politisk og økonomisk opbakning til praksiskonsulentordningen, er det en forudsætning, at de implicerede parter udviser en gensidig faglig respekt. Formand for Foreningen af Praktiserende Speciallæger Jørgen Meibom understregede i sit indlæg, at det er vigtigt, »alle implicerede accepterer utraditionelle løsninger fordomsfrit« og at ordningen har en dokumenteret kvalitet. Han blev suppleret af formand for Foreningen af Yngre Læger, Erik Jylling, der lagde vægt på, at der også skal en kulturel ændring til i sundhedsvæsenet, så man bevæger sig over til at se sig selv som »ét« væsen. Med den nye speciallægeuddannelse, et generelt generationsskifte i hele sektoren og med de erfaringer man har i dag - eksempelvis med feed back systemer om det »uheldige patientforløb« - er der alle muligheder for faglig udvikling til gavn for både patient og sundhedspersonale. Her vil det at arbejde sammen på en anden måde, end man hidtil har gjort, forhåbentlig betyde, at vejen er banet for, at både patient og sundhedsvæsen oplever, at der er tale om et mere ligeværdigt, passende og sammenhængende tilbud i primær- og sekundærsektoren.

Patienten i centrum

Svagheden i det system man har nu omkring praksiskonsulentordningen, er at det er en uhomogen størrelse. Ordningen er amtsligt forskelligt prioriteret og det spiller ind på rekrutteringen af praksiskonsulenter. En af konklusionerne på temadagen var derfor, at tiden nu er inde til at udbygge og styrke det landsdækkende netværk, at der satses på metodeudvikling - f.eks. omkring analyse af patientforløb. Hertil bør komme en satsning på diagnosekodesystemet ICPC, Danpep (patientevalueringsprojekt) - og at implementeringen af DSAM's kliniske vejledninger integreres i praksiskonsulentordningerne på landsplan. Det, kombineret med en mere konkret aftale på praksiskonsulentområdet vil forhåbentlig ikke blot fremme, men også styrke bestræbelserne på at »shared care« bliver en naturlig, integreret del af det samlende sundhedsvæsen. Med patienten i centrum.