Slap af med Strep A

Det er næsten børnelærdom: Har du ondt i halsen, går du til din læge, bliver podet med en vatpind, og hvis testen er positiv, får du antibiotika.

Det tror patienterne, og det tror lægerne. Faktisk er det så indgroet en del af kulturen, at mange lægepraksisser i dag sender patienter med ondt i halsen direkte ind til sygeplejersken for at blive podet.

Sagen er bare, at det er en forfejlet kultur. Lægerne har ganske enkelt et overforbrug af Strep A, og hvad værre er: Overforbruget fører til et overforbrug af antibiotika.

Sådan lyder forsker Lars Bjerrums konklusion efter at have set tallene fra det omfattende EU-støttede projekt, Happy Audit, der har kortlagt 618 lægers brug af antibiotika i seks forskellige lande. Heraf 102 praktiserende læger fra Danmark. Lars Bjerrum, der selv er speciallæge i almen medicin og lektor ved Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet, står i spidsen for undersøgelsen og peger på kulturen omkring Strep A som et af de største problemer i Nordeuropa.

»Vi har igennem de seneste 20 år bevæget os fra en skidt situation, da vi slet ikke havde Strep A-testen, til i dag, hvor vi har et overforbrug,« siger Lars Bjerrum.

»En stor del af dem, der kommer ind med ondt i halsen er snottede, har lidt hoste og vil samtidig ikke synke. Typisk børn. Men de har en virusinfektion, og de skal ikke have antibiotika, uanset om Strep A er positiv eller negativ. Sagen er, at Strep A viser, om der er streptokokker, men den viser ikke, om det er streptokokkerne, der er årsag til sygdommen. En del mennesker - især børn - går med streptokokker, som er uskyldige,« forklarer Lars Bjerrum, da Ugeskriftet mødes med ham over en morgenmad i Københavns Lufthavn, hvor han er på vej til Kaliningrad - et af de lande, der er med i det EU-støttede projekt.

Målet med Happy Audit er i sidste ende at bekæmpe væksten af resistente bakterier. Metoden er at lære de praktiserende læger at bruge så lidt - og så rigtig - antibiotika som muligt. Overforbrug af antibiotika og navnlig den bredspektrede af slagsen er traditionelt noget, man forbinder med Sydeuropa, men de omfattende data viser at danske læger heller ikke er dydsmønstre:

»Der er et stort forbedringspotentiale,« konkluderer Lars Bjerrum.

Test afløser klinisk undersøgelse

En Strep A-test er positiv, hvis der sidder bakterier på vatpinden. Men et af problemerne er, at omkring fem procent af os har streptokokker i mundhulen uden at være syge. Især børn. Man siger, at patienterne er »bærere« af streptokokker. I de tilfælde vil testen altid falde positivt ud, uanset om streptokokkerne er årsag til halsbetændelsen.

»Og når først man har en positiv Strep A, er det meget få, der ikke udskriver antibiotika,« siger Lars Bjerrum.

»Det er blevet sådan i dag, at når man har ondt i halsen, ved man, at man skal til lægen for at blive podet. Det er noget, vi har lært patienterne. Jeg har endda talt med mange læger, der sætter patienter med ondt i halsen direkte ind til sygeplejersken, så hun kan pode dem. Man har altså uddelegeret opgaven til en anden end lægen. Og der ser jeg problemet. Man får ikke den kliniske vurdering, inden man tager stilling til, om man skal lave en test. Det vigtigste er den kliniske vurdering, så kan man supplere den kliniske vurdering med en test. Og de to ting tilsammen kan så afgøre, hvad det er for en diagnose, man står med. Men det er, som om kæden hopper af, fordi man starter med at lave en test,« mener Lars Bjerrum.

Problemerne er altså, at man spilder Strep A-test på patienter, der åbenlyst har en virus, og giver antibiotika til patienter, der har uskyldige streptokokker.

Honorar styrer adfærd

Metoden i Happy Audit-projektet kaldes APO (Audit Project Odense) og kan kort sagt beskrives ved, at lægerne over en tre ugers periode i vinteren 2008 registrerede, hvordan de behandlede patienter med luftvejslidelser, tallene blev analyseret, og i september blev lægerne samlet til fælles feedback og undervisning. Til vinter kan lægerne så for anden gang registrere, hvordan de udskriver antibiotika, og tallene vil så vise, om de har lært noget. I princippet kan dette forløb gentages, som cirkelikonet for Happy Audit også illustrerer.

Lars Bjerrum er klar over, at det er en stor udfordring at få ændret de indgroede mønstre, der er omkring brugen af Strep A. Det kræver ikke bare en kulturændring, som vil kræve store pædagogiske evner over for patienterne, men også strukturændringer i selve praksis, hvor sygeplejersken godt kan beholde opgaven med at foretage Strep A-test, men først efter at lægen har set på patienten.

Kultur og struktur er to tunge tingester at flytte med. Så hvad kan man ellers gøre?

Lars Bjerrum bliver for første gang tavs. Der går måske fem sekunder, mens lydene fra lufthavnen fylder rummet over det lille bord. Så siger han med dæmpet stemme:

»Man kunne ... man kunne sætte honoraret ned. Eller fjerne honoraret. Det er den sikreste og mest effektive måde at styre lægelig adfærd på.« I de næste minutter virker det, som om proppen er røget af, og Lars Bjerrum forklarer hurtigt, at de knap 50 kroner, lægen får i ydelse, måske ikke er meget, men i det store billede bliver det meget. Han forklarer, at da ydelserne for øreskylning stoppede for nylig, holdt lægerne også op med at skylle ører. Han argumenterer for, hvorfor ydelserne er den mest effektive måde at styre adfærd på, men så stopper han sig selv med et brat »Eller!«

»Jeg synes jo, at Strep A skal bruges. Og i virkeligheden synes jeg, at vi skal lære lægerne at bruge det på den rigtige måde. Det prøver vi nu. Men hvis ikke det kan få dem til at ændre adfærd, må man se på honoraret.«

Kilder

www.happyaudit.org - hvor vejledning og rapporter løbende vil blive lagt ud.

Hvornår skal man bruge Strep A

Forskningsgruppen bag Happy Audit har udgivet en vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis. Her følger det, at en patient med ondt i halsen skal opfylde to eller flere af følgende fire kriterier, før man skal bruge Strep A-testen.

• Feber på over 38,5

• Ømme lymfeknuder på halsen

• Belægninger på tonsiller

• Ingen hoste

Hvis en patient kun opfylder et af kriterierne, skal den praktiserende læge altså ikke foretage en Strep A.

Strep A står i øvrigt for Streptokok antigentest og er en hurtigtest af gruppe a-streptokokker (Streptococcus pyogenes).

Der forekommer ca. 500.000 tilfælde af halsbetændelse årligt i Danmark. I cirka 27 procent af tilfældene er det en bakteriel infektion.

Kilder

Vejledning i diagnostik og behandling af luftvejsinfektioner i almen praksis (Happy Audit, 2008).

Luftvejsinfektioner, håndbog om udredning og behandling i almen praksis, Bente Gahrn-Hansen og Anders Munck, 2005.