Slut med tilskud til dyr mavesårsmedicin

Receptblokken bliver flittigt brugt, når patienter henvender sig i almen praksis og fortæller om halsbrand, sure opstød og brændende fornemmelser bag brystbenet, også kaldet dyspepsi. For lægen har jo et middel, der kan hjælpe. Nemlig den syrehæmmende medicin.

Mavesår er - efter salgstallene for dyspepsimedicin at dømme - blevet en folkesygdom blandt danskerne. To til fem pct. af samtlige konsultationer i almen praksis handler om dyspepsi. Og i 2008 fik godt en halv mio. danskere (456.000) recept på et dyspepsimiddel. I 2004 var tallet knap 360.00.

Problemet er bare, at 90 pct. af de danskere, der regelmæssigt spiser dyspepsimedicin, slet ikke har hverken mavesår eller en diagnosticeret lidelse, der reelt berettiger indtagelsen af mavesyrehæmmende medicin. Samtidig betaler både samfundet og forbrugerne i dag alt for mange penge for dyspepsimedicin, de kunne få langt billigere. Vel at mærke med den samme effekt.

Forskellen på udgiften til det dyreste og det billigste receptpligtige dyspepsimiddel løber op i flere tusinde kroner på årsbasis for hver patient.

På den baggrund foreslår Medicintilskudsnævnet nu Lægemiddelstyrelsen at smække tilskudskassen i for hovedparten af de mavesårsmidler, der i dag findes på det danske marked. Samtidig opfordres lægerne til at begrænse både udskrivelsen og forbruget af dyspepsimidler. Det sker ikke mindst i lyset af, at ny dansk forskning har vist, at dyspepsimidlerne både skaber afhængighed og giver abstinenser (tilbagefaldssymptomer) efter mere end en til to måneders brug.

Ifølge formanden for Medicintilskudsnævnet, overlæge, dr.med. Mogens Laue Friis, bør der fremover kun give tilskud til gruppen af protonpumpehæmmere, som virker ved at hæmme syreproduktionen i mavesækken. Og kun til de tre billligste af slagsen. Nemlig omeprazol, lanzoprazol og pantoprazol.

Til gengæld bør tilskuddet fjernes til hele gruppen af H2-receptor-blokkere - cimetidin, ranitidin og nizatidin - til stofferne misoprostol og sucralfat samt til de to dyre protonpumpehæmmere esomeprazol og rabeprazol.

Anbefalingen lægger sig op ad anbefalingen fra de praktiserende lægers videnskabelige selskab, DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin). DSAM har entydigt anbefalet, at lægerne alene udskriver den billigste protonpumpehæmmer.

Nævnet anbefaler samtidig, at de såkaldte antacida (syreneutraliserende håndkøbsmidler som f.eks. Alminox), som også anvendes til syrerelaterede sygdomme, fortsat ikke skal have generelt tilskud.

»Protonpumpehæmmerne er førstevalgspræparat og den mest effektive behandling til alle syrerelaterede sygdomme. Det er der i dag bred enighed om, også internationalt. Vi ved også, at de stort set virker ens. Alligevel koster nogle protonpumpehæmmere omkring 10 kr. om dagen, mens andre kan fås for under 1 kr. om dagen. Mange betaler altså en svær overpris uden at få en bedre behandling. Det er ikke rationelt, når vi nu har et vist antal sundhedskroner, der kun kan bruges én gang,« fortæller Mogens Laue Friis. Han tilføjer: »For hver person, vi flytter fra de dyre til de billige lægemidler, sparer både samfundet og den enkelte forbruger penge.«

Flere langtidsbrugere

Ca. otte pct. af danskerne indløser hvert år en recept på dyspepsimedicin. 2-2,5 pct. af befolkningen er i langtidsbehandling (fire måneder eller mere) med protonpumpehæmmere. Og antallet af langtidsbrugere stiger.

Praktiserende læge i Stenløse, Preben Holme, medgiver, at mange patienter får dyspepsimedicin i for lang tid og i for høje doser. »Der er utvivlsomt tale om et overforbrug. Kun et mindretal af patienterne har mavesår eller egentlig reflukssygdom, og de er ikke alle lige godt undersøgt, før de får medicinen.

Vi vil jo gerne undgå at sende alle til gastroskopi og må i hvert tilfælde bruge vores lægelige skøn til at vurdere, om patienternes gener er et symptom på mavesår eller anden alvorlig sygdom. En del lider af det, vi kalder funktionel dyspepsi, som kan være et udtryk for stress og ,ondt i livet`,« fortæller Preben Holme.

Omkring 60 pct. af de dyspepsipatienter, der får foretaget gastroskopi (kikkertundersøgelse af mavesækken), har en rask og fin maveslimhinde uden sår.

Professor, ph.d. Peter Bytzer, Medicinsk Afdeling på Køge Sygehus, fortæller, at mange dyspepsipatienter kunne skære deres forbrug af dyspepsimidler ned, hvis de alene tog det efter behov.

»Mange læger er for hurtige til at udskrive dyspepsimidler og for dårlige til at seponere dem. Det gælder både praktiserende læger og hospitalslæger,« siger Peter Bytzer, som selv har undersøgt forbruget blandt samtlige patienter indlagt på det medicinske afsnit på Køge Sygehus en given dag. »De i alt 117 patienter var indlagt med en bred vifte af diagnoser. Alligevel var 44 pct. af dem i behandling med syrehæmmende medicin. Heraf 95 pct. med protonpumpehæmmere. Ca. halvdelen havde haft medicinen med hjemmefra. Tallet siger noget om omfanget. Det skyldes, at protonpumpehæmmerne er så lette at ordinere, fordi de ikke har nogen bivirkninger og tåles af de fleste. Samtidig kan patienterne nøjes med en enkelt tablet om dagen.

Af samme grund bliver forbruget ved med at stige og stige. Protonpumpehæmmerne har været kendt siden slutningen af 1980'erne, og forbruget herhjemme er siden fordoblet ca. hvert fjerde år, selvom forekomsten af mavesår i samme periode er blevet ca. halveret,« fortæller Peter Bytzer.

Over halvdelen af alle mavesår skyldes bakterien Helicobacter pylori, mens ca. en fjerdedel forårsages af smertestillende medicin som f.eks. Kodimagnyl og gigtmedicin. Er der tale om en helicobacterinfektion, vil mavesåret forsvinde efter ca. en uges antibiotikakur.

Peter Bytzer fortæller, at investeringen i dyspepsimedicin i mange tilfælde er penge ud af vinduet. »For medmindre man har mavesår eller refluks, har man ingen reel gavn af medicinen. En del behandles i virkeligheden for symptomer, der ikke har spor med mavesyre at gøre. I Danmark sælges p.t. for mere end 500 mio. kr. protonpumpehæmmere om året. Mange har gode erfaringer med midlerne og oplever, at de får gener fra maven igen, lige så snart de holder op med medicinen. Derfor er det nærliggende for både dem selv og lægen at lade dem fortsætte på medicinen i årevis.« Læge Christina Reimer, Køge Sygehus, har i sin ph.d.-afhandling dokumenteret, at dyspepsimedicin giver øget risiko for både afhængighed og rebound-effekt. Det kan måske forklare det stærkt stigende forbrug.

»Min undersøgelse blandt raske forsøgspersoner viste, at de blev ,fanget` af behandlingen, fordi medicinen medfører nogle fysiologiske forandringer i deres krop. Når de holdt op med protonpumpehæmmerne efter otte ugers behandling, ja, så producerede de endnu mere mavesyre, end før de påbegyndte behandlingen/forsøget. Der var tale om en såkaldt rebound-effekt, hvor den undertrykte mavesyre kom tilbage for fuld styrke.«

Hvis man vil ud af et uhensigtsmæssigt forbrug af dyspepsimedicin, er der altså ikke andet at gøre end at tage en »kold tyrker«.

Rationel farmakoterapi

Medicintilskudsnævnets indstilling til nye tilskudsregler for dyspepsimedicin er i øjeblikket sendt til høring hos de berørte videnskabelige selskaber, hos medicinindustrien m.fl. Høringsfristen udløber den 15. marts.

Det er dog Lægemiddelstyrelsen, der træffer den endelige beslutning.

Revurderingen af tilskudsstatus for dyspepsimedicin er en udløber af en folketingsbeslutning truffet tilbage i 2005. Dengang vedtog Folketinget, at alle lægemidler på det danske marked løbende skal gennemgås for at vurdere, om de opfylder betingelserne for generelt eller generelt klausuleret tilskud (tilskud på visse betingelser). Lægemiddelstyrelsen har foreløbig revurderet tilskuddene til kolesterolsænkende medicin samt til blodtryksmedicin. Turen er nu kommet til dyspepsimidlerne, og det er sektionsleder fra Lægemiddelstyrelsens afdeling for lægemiddeløkonomi, Karen Kolenda, godt tilfreds med.

»Det overordnede kriterium for at få generelt tilskud er som hidtil, at ethvert lægemiddels behandlingsmæssige værdi skal stå mål med prisen. Bundlinjen i det her er, at man kan behandle lige så godt eller bedre for færre penge ved at vælge de billigste protonpumpehæmmere. Langt, langt de fleste af patienterne/brugerne, der er i behandling med de dyrere lægemidler, vil uden problemer kunne skiftes over på en af de billigste protonpumpehæmmere, hvis de altså fortsat skal være i dyspepsibehandling.«

Dyspepsimidler

Der findes to typer medicin til at behandle generne ved for meget mavesyre:

Syreneutraliserende midler (antacida)
Medicin som nedsætter syreproduktionen (H2-blokkere og syrepumpehæmmere)

De syreneutraliserende midler virker ved at neutralisere mavesyren. Medicinen indeholder basiske indholdsstoffer, som bindes til syren og derved lindrer symptomerne. Virkningen af medicinen indtræder hurtigt, men er ret kortvarig. Syreneutraliserende midler fås i håndkøb.

To typer medicin virker ved at nedsætte produktionen af mavesyre. Disse er de såkaldte syreblokerende (H2-blokkere) og syrepumpehæmmere (protonpumpehæmmere).

H2-blokkere virker ved at nedsætte mavens produktion af syre. Herved falder pH i maven, og symptomerne lindres. H2-blokkerne virker ikke lige så hurtigt som de syreneutraliserende midler, men de virker til gengæld i længere tid.

Syrepumpehæmmere virker ved at blokere dannelsen af mavesyre. Syrepumpehæmmerne virker i længere tid og virker dermed kraftigere end H2-blokkerne.

Kilde: Institut for Rationel Farmakoterap

Syrerelaterede sygdomme

De syrerelaterede sygdomme kaldes under ét: Dyspepsi. De omfatter ulcussygdom - mavesår eller sår på tolvfingertarmen - reflukssygdom (gastroøsofageal refluks), betændelse i spiserøret forårsaget af, at mavesyren trænger op i spiserøret, samt funktionel dyspepsi - en tilstand der ikke umiddelbart kan dokumenteres hverken patologisk eller anatomisk.

Symptomerne ved dyspepsi er smerter eller ubehag i maveregionen mellem navle og brystben, halsbrand, kvalme, oppustethed, sure opstød m.fl.