De mindre akutsygehuse lider under specialeplanernes centralisering. De har svært ved at rekruttere speciallæger. Forsker mener, at det er nødvendigt at se samlet på sygehusstrukturen. Men det er ikke kun et spørgsmål om struktur. Specialiseringen bidrager også til en lægekultur, hvor det specielle er det fine.
»Mange speciallæger gider kun at være på de sygehuse, som har højtspecialiserede funktioner eller regionsfunktioner«.
Sådan siger vicedirektør på Holbæk Sygehus, Knut Borch-Johnsen. Han er stærkt bekymret, fordi den indstilling blandt speciallæger betyder, at mindre akutsygehuse har store problemer med at skaffe speciallæger.
»Tag for eksempel kardiologi, her kan man godt få speciallæger til regionsfunktioner. Men det er meget svært at få dem længere ud end det. Det er markant vanskeligere at rekruttere kardiologer til Nykøbing Falster, Næstved og Holbæk end til Roskilde, som har regionsfunktion«, siger han.
Han er ikke alene om bekymringen. Den er dominerende blandt mange lægelige direktører på andre sygehuse i kategorien »mindre akutsygehus«. Det viser en rapport fra forsknings- og analyseinstituttet KORA( Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Forskning), som netop er udkommet.
Den beskriver, hvordan specialeplanlægningen ser ud i akutsygehusenes perspektiv. Lægelige direktører fra 13 akutsygehuse er interviewet om, hvilke konsekvenser specialeplanen har. Der er udbredt ros til de kvalitetsmæssige fordele ved samlingen af de højtspecialiserede områder. Men specialiseringen er ikke bare en velsignelse, der er en række afledte konsekvenser, som er negative.
Først og fremmest altså at det er svært at holde på speciallægerne og få fat i nogle nye.
»Oplevelsen er, at samling og centralisering af undersøgelser og behandling i regionsfunktioner og højtspecialiserede funktioner gør, at særlig de akutsygehuse, der ikke har så mange regions- og/eller højtspecialiserede funktioner, bliver mindre attraktive som arbejdssteder. Flere akutsygehuse har således oplevet, at speciallægerne er forsvundet i takt med, at opgaver er blevet centraliseret – det vil sige samling af de undersøgelser og behandlinger der har fået status som specialiserede”, står der i rapporten.
Udfordringen er, hvordan man lokker speciallægerne til de mindre akutsygehuse. En af de interviewede lægelige direktører siger:
»Det er en ledelsesopgave at få en fest ud af det mere udbredte«.
Nogenlunde det samme mener sundhedsudvalgsformand i Danske Regioner, Ulla Astman:
»Vi skal gøre det mere attraktivt for speciallægerne at være på akutsygehusene, for eksempel ved at give lægerne muligheder for at forske og sørge for, at der er gode efteruddannelsesmuligheder. Det vil vi gerne i dialog med Overlægeforeningen om«.
Men det handler måske ikke kun om at gøre sig attraktiv som akutsygehus.
»I speciallægernes selvforståelse er der mest prestige i det specialiserede. Derfor er der et pres for at specialisere sig, og så søger de mod de specialiserede opgaver«, siger forfatteren bag rapporten, projektchef Christina Holm-Petersen.
Formand for Overlægeforeningen, Anja Mitchell anerkender, at der er prestige i det specielle:
»Men jeg synes ikke, at der er noget forkert i, at man finder en stor glæde i sit fag ved dykke ned i kompliceret sygdom og finde behandling for det. Det er godt for udviklingen i behandlingerne. Samtidig vil jeg dog slå fast, at det altså ikke er alle speciallæger, der har ulyst til at være på et mindre sygehus«.
Anja Mitchell mener heller ikke, at det er en umulig opgave at få speciallægerne ud til de mindre sygehuse:
»En forudsætning for, at de mindre sygehuse kan rekruttere speciallæger, er, at det er fornuftige arbejdspladser. Vi kan se, at det er lykkedes nogle sygehuse at tiltrække speciallæger ved at sørge for, at der er hjælp til at forske og til at skrive en ph.d. og til efteruddannelse – det er den vej, de må gå. Der kan blive prestige i det brede, og det kan sygehus-og afdelingsledelser bidrage til ved at inddrage lægerne mest muligt i udvikling af behandling og diagnostik og i arbejdstilrettelæggelsen for at sikre, at lægerne har tid til et fornuftigt læge-patientforhold«.
Selv om specialeplanerne gerne skulle være et kvalitetsprojekt, er de interviewede lægelige direktører i KORAs rapport bekymrede for al den kvalitet, der ikke vedrører de specialiserede behandlinger. De peger på, at specialeplanlægningen fokuserer på de ca. 10 procent af patienterne, som har status af at være specialiserede, og det sker på bekostning af de ca. 90 procent af patienterne, som ikke er det.
Ulla Astman siger:
»Jeg er meget enig i udsagnet fra rapporten om, at der er for meget fokus på de 10 procent af patienterne. Vi har som regioner et ansvar for, at der kommer mere fokus på de 90 procent. Det vil vi gerne i dialog med Sundhedsstyrelsen om. Den har i sin specialeplanlægning haft for meget fokus på de 10 procent og bør se mere på, hvordan man skaber sammenhæng i forløbene og sikrer den rette behandling for de komorbide patienter«.
Spørger man Christina Holm-Petersen, skal der drastiske midler i brug for at kunne opretholde kvaliteten i behandlingen på alle sygehuse:
»Spørgsmål er, om man ikke på et tidspunkt bliver nødt til at se på det samlede sygehustilbud i landet og samtidig se på, hvordan arbejdsdelingen skal være, herunder hvor mange funktioner, der skal være.«.
Hvorfor?
»Jeg tror, man må overveje, hvilke kompetencer der skal være til stede på et akutsygehus. Ligesom Sundhedsstyrelsen har skrevet ned, hvilke speciallægekompetencer der skal være i en akutmodtagelse. Nu er vi nået til det trin i processen, hvor man også må forholde sig til, hvad der foregår bag ved akutmodtagelsen, i resten af akutsygehuset. Man må forholde sig til spørgsmålet: Hvilke kompetencer skal være til stede, for at man kan drive et akutsygehus med den nødvendige kvalitet?«.
Hvordan fortolker du det kvalitetsproblem, som de lægelige direktører i rapporten ser?
»Når man skærer dele af behandlingen ud af et speciale og dermed gør noget specialiseret og noget andet ikke-specialiseret, så kan der opstå overgangsproblematikker, og det giver altid kvalitetsproblemer. Endvidere handler det om, at hvis man skærer det mest spændende ud af en funktion og centraliserer og specialiserer den, så er der en tendens til, at specialisterne, eksperterne rejser derhen, hvor funktionen rejser hen. De læger, der bliver tilbage, eller som det er muligt at rekruttere, vil potentielt være mindre dygtige. Medmindre man finder ud af at gøre noget for at skabe dynamik og faglig udvikling ind i de funktioner, der bliver tilbage«.
Hvem er skurken i dette her – er det bare specialeplanlægningen, altså Sundhedsstyrelsens krav til de højt specialiserede behandlinger?
»Der er flere. Der er speciallægernes selvforståelse, hvor der i for høj grad kun er prestige i det specielle. Desuden peger interviewene i rapporten på, at regionerne ikke altid lægger funktionerne hensigtsmæssigt. Der kan gå lokalpolitik i den, sådan så det ikke er rationelle hensyn eller helhedshensyn, der ligger bag placeringen af funktioner. For at opretholde et lukningstruet sygehus kan man f.eks. finde på at fjerne en specialiseret funktion fra et andet sygehus og lægge derud i håb om, at det kan tiltrække speciallæger og få gang i butikken. Problemet er, at så opstår der problemer på det sygehus, man fjerner funktionen fra«.
Løsningen?
»Jeg tror, man bliver nødt til at se på, om vi stadig har for mange sygehuse i Danmark i det hele taget. Man må lave en overordnet analyse, der beskriver den nuværende sygehusbetjening og ser på behovet. Og så må man se på mængden af alle slags sygehuse – fra de mindre til universitetshospitaler – og se, om der er behov for dem alle, og hvor det giver mening, de skal ligge«.
Ulla Astman er lodret uenig:
»Løsningen er bestemt ikke at lukke akutsygehuse. Vi har en forpligtelse til at tage et nærhedshensyn til vores borgere. Det, vi vil gøre, er at sørge for at få en bedre fordeling af de lægelige kompetencer. Vi vil sikre, at der er de rette kompetencer på akutsygehusene, ved at sygehusledelsen hele tiden vurderer, om der er de rigtige ansatte, og hvis ikke må de sørge for at give lægerne de rette kompetencer via efteruddannelse«, siger hun.
Læs også kronik om rapporten her.
Hør Ugeskriftets Podcast: Specialiseringens negative konsekvenser og kommende praktiserende lægers bekymringer
