.
Lægeopråbet i Sverige fejrer i disse dage 2-års jubilæum. To dynamiske læger i 30´erne, Märit Halmin og Lollo Makdessi havde lyttet på vandrørene og koordinerede foråret 2013 den frustration de længe havde fornemmet blandt kollegerne. På en A4 side formulerede de en protest mod de kliniske konsekvenser af det styringssystem som det svenske sundhedsvæsen er underlagt. På kort tid skrev 10.000 læger under på protesten.
Levende og velformuleret beskrev nu de for lydhøre danske ører de tre formål med opråbet og gjorde rede for den frustration, der lå bag.
Formålene var at:
1 forene lægerne i at stå op for professionen
2 få liv i debatten om sundhedsvæsenets ledelse
3 skabe en systemforandring i organisationen.
Lollo og Märit mødtes på lederudviklingskursus, hvor de begge studsede over at ordvalg som produktion, gevinst, stykpris og intern debitering var blevet en naturlig del af den kliniske virkelighed. Og hvordan blev tidligere tiders "klinikchef" pludselig til "virksomhedschef"? Ti-øren faldt da Dagens Nyheter i vinteren 2013 publicerede en række dybdeborende artikler af journalisten Zaremba om sundhedsvæsenets markedsgørelse, der senere blev til bogen "Patientens pris". Her blotlægges den underliggende ideologi, den New Public Management tankegang, som spredte sig fra USA og New Zealand og i særlig grad slog rod i 90'ernes Sverige på baggrund af en tillidskrise mellem politiske beslutningstagere og lægerne. Både partierne til højre og venstre var for - selv lægerne var med.
Produktionsmål har erstattet visioner og et bestiller-udfører system med stykpris og intern debitering lægger en absurd ramme ned over patientbehandlingen. Fx ”bestilles” 100 hjerteinfarkter som en slags totalentreprise og yderligere infarkter, der måtte dukke op inden for den aftalte tidsenhed betales ikke.
”Ikke engang et bilværksted kan standardisere sine priser, eftersom ingen ved hvor hårdt en bolt kan ruste fast. Men i sundhedsvæsenet skal man lade som om at behandling af psykoser, nyresvigt og reumatisme kan brydes ned i enkeltkomponenter med hver sin stykpris”, skriver Zaremba.
Den patientansvarlige læge er væk
Den fragmentering, som i forvejen risikerer at opstå som følge af øget specialisering forstærkes ved at placere lægerne ved en slags samlebånd – den ene dag på operationsgangen, den næste i ambulatoriet uden chance for at gense og få nødvendig feedback fra den nyopererede patient, beklager Lollo, som er gynækolog. Således gik man med fuldt overlæg væk fra tidligere tiders Patient Ansvarlige Læge (PAL) af hensyn til effektivitet samt et decideret ønske om at der ikke skulle knyttes for stærke forbindelser mellem læge og patient. En sundhedsøkonom citeres for ”at en sygehuslæge med længerevarende relation til patienten vil være modstræbende i forhold til at sende denne patient tilbage til primærsektoren og dermed skabe forlængede liggetider og nedsat omsætning”.
Også patienten passes ind i systemet og deles op i forskellige organer. Kun en ”perfekt bipolær patient” kan ifølge Märit modtages på de klinikker, der har det som sit område. De patienter, der er så komplekse at de er svære at kategorisere, havner mellem stolene.
Samtidigt har diskursen ændret sig fra behov til efterspørgsel – kundeperspektivet går forud for lægefagligheden. I Stockholm skal det have givet anledning til en ny dagsorden, hvor patienter med 2 timer varende halsonde skal ses akut på vårdcentralerne. Dette på bekostning af ældre, svage, multisyge, der ikke råber op. Denne øgede ulighed i sundhed giver lægerne ”etisk stress”, siger begge lægerne samstemmende. Samtidigt bliver akut operationskrævende patienter, en svært styrbar størrelse, sat på stand-by ud over det rimelige til fordel for dagens planlagte ”produktion”, fortæller Märit, der som anæstesiolog har sin gang på OP.
Svenske læger spiller soduko
Zaremba beskriver i sin bog malende, hvordan Sveriges læger ”spiller sudoku” en stor del af arbejdstiden. Dvs de udfylder blanketter, rapporter, leverer data til registre og udregner stykpriser. Således kan det se ud som om at lægeprofessionen er blevet sekundær i forhold til administrationsdelen – afprofessionalisering kalder de svenske kolleger det lidt barskt.
Ideelt set efterspørges høj kvalitet til rimelig pris, forhold der er lette at belyse i forhold til shampoo og wienerbrød, men som ikke egner sig til 1:1 overførsel til sundhedssektoren. Målinger er ikke sandheden, argumenterne for dette står i kø. Således kan en postoperativ sårinfektion være udtryk for, at man har opereret en risikopatient og ikke nødvendigvis være ensbetydende med dårlig kvalitet. ”Hvordan måles tillid eller trøst?” spørger Märit udfordrende?
Derimod opleves data der knytter an til den daglige klinik og deraf relateret forskning meningsfuldt - det er ikke målinger per se, lægerne er imod. Det er den ”ikke-nytteskabende” administration, en følge af manglende tillid og det at skulle bevise produktivitet, man opponerer imod. I Stockholm findes efter sigende en hel afdeling, der har udbrændte læger som sin målgruppe. En slags udmattelsessyndrom blandt de samvittighedsfulde læger, der har forsøgt at leve op til de stillede krav.
Läkarsällskapet har de sidste år arbejdet på en række forandringsforslag og en rapport er næsten klar. Opråbets formål 1 og 2 er indfriet: lægerne står faktisk sammen og problemerne er kommet på dagsordenen. Men det kniber med det politiske niveau, formål 3. Den nye regering har dog med sloganet "Låt proffsen vara proffs" erklæret at de vil væk fra NPM og afprofessionalisering. Men kan vi læger konkurrere med økonomer om dagsordenen, når det kommer til stykket?
Stockholmsyndrom for danske læger
Det spørgsmål blæste i vinden da klapsalverne havde lagt sig.
Der var ingen tvivl i salen om at den svenske debat er genkendelig for danske læger. Bebudelsen af afskaffelsen af Den Danske Kvalitetsmodel har dog gjort at vi vejrer morgenvind herhjemme, men et folketingsvalg kom i vejen for andet end hensigtserklæringer. Den model, der skal rulles ud over almen praksis og speciallægepraksis har desuden fået et mere spiseligt tilsnit. Andreas Rudkjøbing kunne redegøre for Sundhedsministeriets gode intentioner samt fortælle, at noget tydede på at man ligefrem havde læst Lægeforeningens politikpapir om kvalitet. Paradoksalt nok er der nu en vis bæven i forhold til at smide det gode ved DDKM på gulvet i vores egen forening, som vedgår sig en slags Stockholmsyndrom. Det er svært ved at smide alle de gode e-dokumenter ud.
Jørgen Schøler, lægelig chef i Horsens, siger at kontrollen skal væk. ”Data og magten tilbage til det patientnære arbejde. Så flytter sundhedspersonalet automatisk det der skal flyttes”.
Lone Winther, cheflæge fra Randers efterlyste fokus på ”uambitiøse mål, der kan nås”(=lavthængende frugter) og savnede læger rundt om bordet, når beslutninger om styring og rammer træffes. Også Andreas Rudkjøbing håber, at vi indser at lægerne mangler i kvalitetsarbejdet og melder os. Selv om det lyder usexet har det stor betydning for dagligdagen og arbejdsglæden.
Men vi mangler måske at komme lidt op i de højere luftlag i den danske debat i stedet for at begrave os for hurtigt i det meget konkrete niveau med praktiske løsninger, DDKM og IT-arbejdsgrupper. Får vi ikke etisk stress i Danmark? Hvordan får vi fælles fodslag i forhold til at arbejde os væk fra siloerne og skabe mere sammenhæng? En opgave for Lægeforeningen? Modsat Sverige har vi herhjemme(endnu) en stærk og engageret primærsektor til at agere tovholder - det må være en fordel!
.
