Stort overforbrug af resistens-skabende antibiotika

Lars Bjerrum

Måske skyldes det dårlig vane, måske aggressiv markedsføring eller måske uvidenhed. Uanset hvad, langer praktiserende læger i Danmark alt for mange recepter på de såkaldte makrolider over disken.

Det viser nye tal fra forskningsprojektet Happy Audit, som alene i Danmark har data fra 3.904 patientbesøg i almen praksis.

Makrolider er et bredspektret antibiotika, der ifølge anbefalingerne kun skal bruges i de få tilfælde, hvor patienten er allergisk over for penicillin, og under de sjældne mycoplasma-epidemier (lungeinfektion). Men bortset fra det, skal man holde sig fra makrolider, fordi de fremprovokerer resistente bakterier. Ligesom de i øvrigt også har flere bivirkninger end penicillin.

Tallene fra undersøgelsen viser imidlertid, at makrolider bliver brugt flittigt.

Af de patienter, der i undersøgelsen havde akut bronkitis, fik ni procent en recept på makrolider. Ved bihulebetændelse var det ti procent og ved mellemørebetændelse fem procent. Og det er alt for høje tal, fastslår Lars Bjerrum, der er koordinator for projektet.

»De skulle have ligget mellem 2-3procent,« siger Lars Bjerrum, der forklarer, at 1,7-1,9 procent er allergiske over for almindelig penicillin. De patienter skal have makrolider, men ikke andre.

Makrolider smager bedre

Det er imidlertid patienter med lungebetændelse og KOL, der har den tvivlsomme ære at få flest makrolider. 22 procent af patienter med lungebetændelse fik makrolider, mens 13 procent af KOL-patienter med opblussen af symptomer fik makrolider.

»Og det er alt, alt for mange,« konkluderer ledende overlæge og dr.med. Bente Gahrn-Hansen ved klinisk mikrobiologisk afdeling på Odense Universitetshospital, der været en tæt samarbejdspartner i forskningsprojektet.

At så mange patienter med lungebetændelse får makrolider skyldes formodentlig visheden blandt læger om, at makrolider er den rette kur mod en mycoplasma-infektion. Men forklaringen holder ikke, når der ikke er nogen epidemi. Og det har der ikke været under dette studie.

At makrolider er et rigtig dårligt førstevalg til patienter med lungebetændelse skyldes, ifølge Bente Gahrn-Hansen, at de er mindre effektive end penicillin over for pneumokokker, og at seks procent af de danske pneumokokker er resistente over for makrolider

Makrolider er også et dårligt valg til KOL-patienter, fordi en af de bakterietyper, som kan give opblussen af symptomer, slet ikke kan bekæmpes med makrolider. Det virker med andre ord, som om de praktiserende læger har fået noget helt galt i halsen omkring brugen af makrolider. Og hvad er det?

Bente Gahrn-Hansens bedste bud er medicinalfirmaernes »massive markedsføring« for makrolider, selv om hun understreger, at der ikke er forkerte oplysninger i annoncerne. En anden mulig faktor er, at nogle praktiserende læger udskriver makrolider til børn, fordi penicillin kan være svært at få ned.

Uanset hvad årsagerne er, har Bente Gahrn-Hansen registreret en kraftig vækst i forbruget af makrolider, siden hun i midten af 1990'erne første gang fulgte lægernes ordinationsmønster.

Resultaterne fra denne undersøgelse viser i øvrigt en stor spredning i, hvordan lægerne bruger makrolider. I løbet af de tre uger, hvor registreringen forløb, var der 29 læger, som slet ikke udskrev makrolider, mens 56 udskrev under ti gange, 15 læger mellem ti og 20 gange, og to læger udskrev makrolider mellem 20 og 30 gange.

Happy Audit

Står for Health alliance for prudent prescribing, yield and use of anti-microbial drugs in the treatment of respiratory tract infections.

Projektet er støttet med ti millioner EU-kroner og har til formål »at mindske forekomsten af resistente bakterier ved at reducere unødig udskrivning af antibiotika til luftvejsinfektioner. Desuden at sikre korrekt behandling, når det drejer sig om bakterielle infektioner«.

Happy Audit er styret af en lille enhed under Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet med praktiserende læge og lektor Lars Bjerrum som koordinator.

Projektet har indsamlet oplysninger om, hvordan i alt 618 praktiserende læger i seks forskellige lande ordinerer antibiotika til patienter med luftvejsinfektioner. Følgende lande er med i undersøgelsen: Argentina, Danmark, Lithauen, Rusland (Kaliningrad), Spanien, Sverige.

Læger under lup

102 praktiserende læger fra Danmark har i løbet af en tre ugers periode i januar 2008 registreret deres ordinationsmønster i forhold til patienter med luftvejslidelser. Det samme har læger fra fem andre lange gjort.

Data er behandlet og analyseret i en lille forskningsenhed på Syddansk Universitet. I september har de deltagende læger fra Danmark været samlet, fået deres egne resultater og undervisning i, hvordan de kan ændre og reducere deres brug af antibiotika. Ugeskriftet har spurgt en håndfuld danske praktiserende læger om, hvad de har lært, og hvilke vaner de vil ændre.

Per Wejs Andersen, 52 år, Haderslev.

Er der vaner du vil ændre?

»Jeg vil nok være mere påpasselig med at udskrive makrolider. Helt konkret er der tilfælde, hvor jeg har skrevet Surlid ud ved forværringer i KOL. Det vil jeg i nogle tilfælde undgå og i stedet udskrive Spektramox.

Og så ser jeg frem til at få retningslinjerne i behandling af luftvejsinfektioner på skrift.«

Hanne Christensen, 56 år, Christiansfeld

Hvad har du lært?

»Jeg er blevet bekræftet i, at man skal skærpe, hvornår man bruger penicillin.«

Er der vaner du vil ændre fremover?

»Jeg vil give knap så hurtig penicillin til børn med mellemørebetændelse. Det har jeg nok været for hurtig til. Men ellers er der ikke noget, jeg vil gøre anderledes. Jeg giver i forvejen ikke for meget penicillin.«

Klaus M. Borch, 55 år, Hadsund

Hvad har du lært?

»Jeg kan se, at jeg har brugt lidt mindre antibiotika end gennemsnittet men alligevel lidt for mange makrolider.«

I hvilke situationer har du været for gavmild med makrolider?

»Ved lungeinfektioner. Makrolider bruges ved overfølsomhed og ved mycoplasma-infektioner, men der har faktisk ikke været en mycoplasma-epidemi de sidste 2-3 år. Så derfor bør jeg være mere tilbageholdende.«

Er der andre situationer, hvor du vil ændre adfærd?

»Ud fra guidelines skal man være tilbageholdende med at udskrive antibiotika de første tre døgn ved alle øvre luftvejsinfektioner. Det kan nogle gange bare være vanskeligt at afvise patienter, men nu har jeg fået lidt mere faglig sikkerhed.«

Gitta Kofod Beyer, 42 år, Greve

Hvad du har lært?

»Jeg vil nok mere beskrive det som en opstramning på noget, jeg måske godt vidste i forvejen. Og så nogle råd til, hvordan jeg fører det ud i praksis.«

Kan du nævne konkrete ting, du vil gøre anderledes?

»Jeg vil nok blive lidt bedre t il at bruge flere af de parakliniske værktøjer, inden jeg udskriver antibiotika - CRP og røntgen af thorax. Men ellers har det mest været en opmærksomhedsskærper for mig.«

René Hald Pedersen, 57 år, Svenstrup

Hvad har du lært?

»Man får jo fået målt sig selv op mod en flok læger og blevet opdateret på den seneste viden af en mikrobiolog. Fordelen ved de her audits er, at man får at vide, hvor man ligger i forhold til gennemsnittet. Det er altid en øjenåbner.«

Hvad vil du helt konkret gøre anderledes fremover?

»Jeg vil ændre brugen af antibiotika i retning af mere smalspektret og færre makrolider. Typisk i situationer, hvor man er i tvivl om, hvilke bakterier der kan være årsagen. Det kan være ved mellemørebetændelse og bihulebetændelse. Der vil jeg være mere opmærksom på ikke at bruge makrolider.«