Skip to main content

Sundhedsminister om journalføringsrapport: Nu skal STPS gå videre med udmøntning af anbefalingerne

Journalføringsbekendtgørelsen skal gøres kortere og klarere. Sådan lyder det i den længe ventede rapport om journalføring, der indeholder en lang række konkrete forslag og fem overordnede anbefalinger. Retssikkerheden for læger skal styrkes, siger lægerepræsentant.

Ditte Damsgaard, dd@dadl.dk

17. sep. 2019
7 min.

Relevans- og nødvendighedskriteriet skal præciseres i journalføringsbekendtgørelsen for at modvirke lange journaler, hvor overblikket forsvinder, og hvor læger skriver overflødige detaljer af frygt for at overse noget og få en klagesag på halsen. Det er bare nogle af konklusionerne i en ny rapport, som udkommer i dag: »Afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring. Forslag til en tidssvarende retlig regulering« .

Nuværende sundhedsminister Magnus Heunicke (S) siger, at rapporten fra arbejdsgruppen indeholder en række vigtige forenklinger og præciseringer for de sundhedsprofessionelle, der skal være med til at forbedre arbejdsgangene ude på afdelingerne.

»Og de tjener flere formål. Dels er de med til at klargøre, hvordan journalerne skal bruges på den mest hensigtsmæssige måde for at sikre de bedst mulige patientforløb og en høj grad af patientsikkerhed, og dels skal de være med til at forhindre, at unødig journalføring stjæler tid fra den patientbehandling, som er kerneopgaven for sundhedspersonalet«, siger Magnus Heunicke i en pressemeddelelse om rapporten, der har været længe undervejs - siden daværende sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) lancerede tillidspakken i januar 2018.

Arbejdsgruppens overordnede anbefalinger.

Tillidspakken kom efter Svendborgsagen og skulle genoprette tilliden imellem Styrelsen for Patientsikkerhed og sundhedspersonalet i det danske sundhedsvæsen. En arbejdsgruppe om journalføring indgik som det sidste punkt nummer otte. Den nye rapport kommer med anbefalinger og konkrete forslag til, hvordan journalføringsbekendtgørelsen kan formuleres, moderniseres og fremtidssikres.

Den nuværende sundhedsminister peger på, at der nu skal følges op på det arbejde, som arbejdsgruppen har lagt i rapporten.

»Det vil jeg naturligvis sørge for. Styrelsen for Patientsikkerhed skal med inddragelse af forskellige parter gå videre med udmøntningen af anbefalingerne. Og samtidig vil jeg opfordre til, at man ude på afdelinger rundt om i forskellige dele af sundhedsvæsenet ser sine dokumentationskrav efter i sømmene, for vi kan med arbejdsgruppens arbejde også konstatere, at der er meget at hente her«, siger Magnus Heunicke.

Det er et skridt på vejen med genopretning af tilliden, men der er stadig meget langt til mål. Christina Frøslev-Friis, Lægeforeningens repræsentant i arbejdsgruppen

Bekendtgørelsen skal være kortere og klarere

Den nuværende journalføringsbekendtgørelse er for lang og uoverskuelig, er en af arbejdsgruppens konklusioner. Derudover er kravene uklare, og arbejdsgruppen efterlyser derfor præciseringer, blandt andet af ledelsesansvaret og længden af journalnotater.

”Et helt centralt element i den offentlige debat har været den oplevede uoverensstemmelse mellem, hvad man som sundhedsperson er forpligtet til at journalføre i henhold til reglerne, og hvad en travl og hektisk arbejdsdag i sundhedsvæsenet rent faktisk giver mulighed for”, skriver medlemmer af arbejdsgruppen, der blandt andet tæller medlemmer af Yngre Læger, PLO, FAS, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Danske Regioner.

Lægeforeningens repræsentant i arbejdsgruppen, Christina Frøslev-Friis, har sammen med de andre læger fremført lægernes synspunkter i arbejdsgruppen. Hun forventer, at der på længere sigt kommer tydeligere regler, bedre vejledning og forhåbentlig bedre retssikkerhed for læger ud af arbejdet.

Hun understreger, at der stadig er masser at tage fat på.

”Det er et skridt på vejen med genopretning af tilliden, men der er stadig meget langt til mål”, siger Christina Frøslev-Friis, som er medlem af Lægeforeningens bestyrelse, .

Christina Frøslev-Friis.

Hun peger på, at det er væsentligt for genopretningen af lægernes tillid, at de nye journalføringsregler snart er klar, og at de andre dele af tillidspakken udmøntes, herunder evaluering af strammerpakken og etablering af et ankenævn.

Styrelsen for Patientsikkerheds håndtering af tilsyn og klagesager er fortsat den største barriere for etablering af gensidig tillid, siger hun.

”Det har været en lang proces. Det er mere end halvandet år siden, den daværende sundhedsminister kom med den såkaldte tillidspakke. Derfor mener vi, at de nye regler og vejledninger skal være klar om senest et halvt år. Det må Sundhedsministeriet prioritere. Samtidig er det påkrævet, at regionerne tager deres ansvar alvorligt og sørger for at uddanne sundhedspersoner i de nye regler”, siger hun.

”Vores journal er ødelagt”

Defensiv medicin og journalføring har for flere læger været en konsekvens af Svendborgsagen.

Formand for Yngre Læger, Helga Schultz, har sagt, at journalen er ødelagt, og at læger skulle tage journalen tilbage.

”I stedet for at fokusere på, hvordan man får det rigtige til at ske med en patient, er fokus på, hvordan man skal formulere sig i journalen, hvis ,nogen' skulle komme efter dig. Og det er et ærgerligt fokus”, sagde Helga Schultz i et interview med Ugeskrift for Læger i december 2018.

”I dag er fokus rykket over på dokumentation og IT frem for det, der har fungeret langt hen ad vejen, nemlig at man tværfagligt og menneskeligt arbejder sammen om at gøre det bedste for patienten. Det synes jeg er et sørgeligt skift”, sagde hun.

Arbejdsgruppen bag rapporten konkluderer, at defensiv journalføring kan være problematisk i forhold til overskueligheden i journalen. Og netop punktet med, hvorvidt journalen er et arbejdsredskab eller et juridisk dokument, er blandt arbejdsgruppens pointer.

De skriver, at det skal præciseres, at journalen primært er et arbejdsredskab for de sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af en patient.

Journalens mange funktioner

Rapporten indeholder blandt andet en spørgeskema- og interviewundersøgelse, hvor 3.100 sundhedspersoner er blevet bedt om at vurdere uhensigtsmæssige krav og udfordringer, der knytter sig til kravene om journalføring.

Den aktuelle beskrivelse af journalens funktioner i journalføringsbekendtgørelsens § 2, stk. 4, lyder:

”Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.”

Rapporten peger på, at journalen i dag med den formulering har flere funktioner.

Holdningen til journalens funktion varierer blandt respondenterne. Nogle mener, at den gode journal tilgodeser både det kliniske og det juridiske formål. Andre mener, at det juridiske aspekt og brugen af journalen i f.eks. klagesager er med til at komplicere journalens primære formål, lyder det i rapporten.

Problemet er ifølge respondenterne, at der bliver dokumenteret alt for mange detaljer, som resulterer i en uoverskuelig patientjournal.

Frygten for klagesager medfører overdokumentation og en frygt for, at journalnotaterne ikke er gode nok, påpeger respondenterne i rapporten. De giver udtryk for, at risikoen for eventuelle klagesager påvirker deres journalføring.

Som eksempel nævnes autoteksterne, som skaber usikkerhed og betyder, at den vigtige information om patienten drukner i standardformuleringer. Cirka en fjerdedel mener, at autofraserne skaber usikkerhed om den behandling, der reelt er foretaget.

Begrænset kendskab

Et andet centralt punkt i rapporten er, at cirka en tredjedel af bioanalytikere, sygeplejersker, ergoterapeuter, læger og social- og sundhedsassistenter angiver, at de har begrænset kendskab til indholdet i journalføringsbekendtgørelsen.

Det er en udfordring, påpeger rapporten. Tvivlen kan nemlig også medføre, at der dokumenteres uden at øge patient- eller retssikkerheden, konkluderer arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen foreslår derfor bl.a. at præcisere driftsherre- og arbejdsgiveransvaret for rammerne for journalføring.

”Det kan angives i bekendtgørelsen, at der påhviler arbejdsgiverne [regionsråd, kommunalbestyrelse og klinikejere] et ansvar for rammerne for sundhedspersonernes journalføring. Det kan f.eks. gælde kompetencer, arbejdsgange og journalsystemers hensigtsmæssighed samt understøttende instrukser om journalføring.”

Faktaboks

Fakta