Supervision - hvorfor?

Under sit arbejde udsættes lægen for en række - undertiden stærke - følelsesmæssige påvirkninger fra patienterne. Han har brug for at træne sig i at lytte og ikke afbryde patienten, og han vil som regel bagefter fokusere på det, der ikke lykkedes under konsultationen. Derfor har lægen brug for nogle trygge rammer i et kollegialt fællesskab, hvor han sammen med kolleger kan undersøge de fælles vilkår, egne styrker og svagheder og finde nye veje. På denne baggrund er det meget positivt, at supervision indgår i den nye speciallægeuddannelse i almen medicin.

Alle håndværksprægede fag kræver supervision, for at fagets traditioner kan videregives, og nye kan udvikles. Samtidig med, at man i vores kultur har forladt den autoritære lægerolle og er begyndt at arbejde patientcentreret, er supervision af lægers arbejde blevet særlig nødvendigt. Parallelt hermed er også patientrollen ændret, idet patienterne er bedre informerede. Blandt praktiserende læger har arbejdet i Bendix- og Balin-grupper [1, 2], den decentrale smågruppebaserede efteruddannelse og kurser i konsultationsproces og videosupervision [3] bidraget til, at mange praktiserende læger i dag deltager i en supervisionsgruppe. Metoderne ligner hinanden, og for faget almen medicin er der tale om en stille revolution af lægerollen.

Konsultationens kvalitet

Når patienten begynder at fortælle om sit helbredsproblem, går lægen uvilkårlig i gang med at danne sig hypoteser om, hvad problemet er. Lidt efter melder lysten sig til at teste hypotesen og dermed afbryde patientens historie. Beckman & Frankel anfører, at lægen afbryder efter i gennemsnit 18 sekunder [4]. Vi har desuden observeret, at når patienten fortæller om smerte eller andre følelsesmæssigt belastende oplevelser, afbryder lægen uvilkårligt enten ved at spørge om, hvor længe, hvor, hvor meget osv. eller ved helt at skifte emne. Patientens angst og det følelsesmæssige bombardement synes at blive for meget for lægen, så han med sine spørgsmål søger at få kontrol over samtalen ved at holde den på et kognitivt plan. Risikoen ved, at lægen afbryder, er, at han får en utilstrækkelig anamnese og senere handler på et for spinkelt grundlag, samt at lægen kommer til at arbejde unødig meget [5]. Patienten føler sig ikke forstået, fordi han ikke rigtig er kommet til orde og ikke har fået sagt det, han havde forberedt. Det går både ud over konsultationens kvalitet, tidsforbruget, patientens komplians og begge parters tilfredshed [6].

Lægens følelser efter konsultationen

Under konsultationen skal lægen høre om patientens plagsomme og smertefulde oplevelser. Derved påvirkes lægen af patientens følelsesmæssige kraftfelt, som inducerer følelser i ham. Nogle af patientens følelser kan skabe særlig kraftig resonans i lægen [7]. I forbindelse med supervision af lægers konsultationer bliver det klart, at lægen ofte overtager patientens følelser under konsultationen, så lægen - der ellers havde det godt inden konsultationen - bagefter kan føle sig irriteret, træt, magtesløs eller rumme andre negative følelser, som belaster og måske ubevidst overføres til den følgende patient. Desuden fokuserer lægen ofte på det, han ikke gjorde godt under konsultationen, noget der yderligere bidrager til den daglige belastning og oplevelse af træthed sidst på dagen - en træthed og utilfredshed, der med tiden kan blive mere permanent, give ulyst til arbejdet og ende i udbrændthed. De følelsesmæssige påvirkninger tager han måske med sig hjem til familien, som så må holde for.

Supervision og den indre supervisor

Supervision består egentlig i at lade en anden kigge en over skulderen. Det kan foregå direkte under arbejdet, ved at lægen fortæller om konsultationens forløb, eller ved at konsultationen fastholdes på video og senere vises for en eller flere kolleger. Supervisionen kan rettes mod selve konsultationsprocessen, mod de følelsesmæssige reaktioner, mod det medicinske indhold eller mod kombinationer heraf.

Det særlige ved supervision er, at der skabes et kollegialt rum for undersøgelse af og refleksion over praksis. Derved kan man blive opmærksom på unødige belastninger, blinde pletter og få kollegernes hjælp til at finde nye veje.

Under supervision udvikles med tiden den indre supervisor dvs. en indre observatør, der kan hjælpe lægen til at se situationen i fugleperspektiv eller registrere egne følelser i situationen og overveje handlinger i forhold til dette [8]. Den indre supervisor fungerer som en skjult ekstra hjælper for lægen, der ellers er overladt til at handle ud fra sine umiddelbare tanker og oplevelser. Med den indre observatør har lægen mulighed for at reflektere og diskutere situation og handlemuligheder.

Kvalitetskontrol og udvikling af faglig identitet

Supervision er en slags frivillig kvalitetskontrol. Ved at lade kollegerne kigge inden for bag konsultationens lukkede dør opdager man de fælles vilkår og rammer for arbejdet, men også muligheder for alternativer. Særlig vigtigt er det at opdage både sine egne særlige kvaliteter og også de ting, man ikke er så god til, dvs. at lægen får mulighed for at udvikle sig selv som instrument.

Den fælles refleksion med kolleger bidrager til forståelse af vilkårene for lægearbejdet og til at udvikle en faglig identitet, et fagligt vi, som hjælper en til at acceptere muligheder og begrænsninger. Fællesskabsfølelsen i det kollegiale samvær modvirker den ensomhedsfølelse og magtesløshed, som let kan ramme lægen, når han kommer til kort i patientbehandlingen. Især sololæger er udsatte.

Hvordan foregår supervision?
Supervisionens genstand og mål

Supervisionens genstand er primært samtalen mellem patient og læge, og de - ofte negative - belastende følelser, som opstår i lægen undervejs i forløbet. Det er særlig vigtigt, at lægen øger sin opmærksomhed på og træner i, hvordan han undgår at afbryde patienten under konsultationens første del, patientens del. I denne fase skal lægen være sammen med patienten og lytte i stedet for at handle [3].

Ved konsultationens afslutning spørger lægen typisk sig selv - og i supervisionsgruppen spørger han kollegerne: Fik patienten det, han kom for? Kunne jeg have handlet anderledes? Hvorfor tog denne konsultation så lang tid? Hvad var det, der gik galt? Hvorfor føler jeg mig så træt, irriteret osv.? Hvad vil kollegerne sige?

Som man kan se, begynder supervisionen ofte med en del tvivl og negative følelser hos supervisanden, som er den læge, der ønsker vejledning. Derfor er det afgørende, at supervisionsmetoden - og supervisor - sikrer, at de negative følelser ikke forstærkes. Man må her skelne mellem lægens følelser i forhold til præstationen, og de følelser patienten satte i gang i lægen. De første går på, om kollegerne synes man er o.k. og gør sit arbejde godt nok, det andet går på på modoverføringen, dvs. alle de reaktioner lægen har i forhold ti l patienten og hans situation [9, 10].

Supervisionsmetoder

Den første forudsætning for supervision er, at lægen tør tåle - og overvinder - sit ubehag ved at blive centrum for kollegernes opmærksomhed, enten ved at fortælle eller ved at vise sin konsultation på video.

Den næste forudsætning for et positivt udbytte af at deltage i en supervisionsgruppe er, at den fælles undersøgelse foregår i et åbent, struktureret, trygt og accepterende miljø. På trods af masser af velvilje opstår et sådant miljø ikke spontant. Vi vil umiddelbart være tilbøjelige til at hæfte os ved fejl og mangler, hvilket er en vigtig egenskab for os som læger i diagnostik af sygdomme.

Pendleton et al har understreget betydningen af, at supervision er en aktivitet, der primært skal være til nytte for supervisanden. I en læresituation oplever vi, at vi i forhold til andre har en »konto«, som ros og ris går ind på. Supervisandens angst skal mininimeres, og »kontoen« skal holdes i positiv, for at han kan lære. Hvis kontoen går i negativ, lukker supervisanden øjne og ører, eller også opfattes bemærkningerne overdrevent sårende.

Det kræver lydhørhed og dyb respekt for en kollegas individualitet at supervisere. Blandt andet for at kunne sætte noget positivt ind på kontoen, må kolleger og supervisor lægge mærke til og fremhæve de positive egenskaber, som gør, at supervisanden fungerer og er vellidt som læge for en række mennesker. For supervisanden kan det være en stor hjælp at blive gjort opmærksom på sine kvaliteter, fordi det forstærker den positive adfærd.

Der findes ganske mange supervisionsmetoder (bl.a. Balint, psykoanalytisk orienteret supervision, psykodrama, gestalt, systemisk, video og til dels også mentorfunktionen), men i forhold til lægearbejde benyttes almindeligvis følgende:

1. Balints metode. Han var den første, som skrev om sine erfaringer med at supervisere praktiserende læger. Metoden bygger på, at en kollega fremlægger en sygehistorie. Supervisors og gruppens opgave består i at identificere de følelser, der er i spil, og som ofte viser sig i en parallelproces i gruppen [2]. Derved kan kollegaen komme til klarhed over, hvorfor denne konsultation blev problematisk, så han måske kan ændre på sin adfærd i en efterfølgende konsultation.

2. Journalsupervision tager udgangspunkt i journalen og former sig som en diskussion.

3. Ved direkte observation overværer supervisor og evt. gruppen konsultationen enten i selve konsultationsrummet eller via et envejsspejl. Man kan aftale, om der gives mulig-hed for dialog med supervisor undervejs eller først bagefter.

4. Ved katalysatorsupervision tager man udgangspunkt i en bånd- eller videooptaget konsultation. Supervisand eller supervisor stopper båndet og stiller katalyserende spørgsmål som f.eks.: »Hvad tænkte/følte jeg/du her?« Der føres en sokratisk dialog mellem supervisor og supervisand.

5. Ved reflekterende teamsupervision søger man at tage højde for, at supervisanden vil være tilbøjelig til at forsvare sig og/eller have svært ved at tage det ind, som kollegerne siger. Ved på afstand at lytte kritisk til, hvad kollegerne siger, bliver det lettere at tage ind og diskutere med supervisor.

6. Ved mesterlæresupervision forudsætter man, at mester-elev-forholdet accepteres, og eleven forsøger at forstå og tilegne sig mesterens færdigheder.

7. Ved vinduesmetoden søger man at kombinere individuel procesanalyse og kollegial gruppesupervision (Figur 1 ). Modellen er beskrevet af den engelske pædagog Colin Coles og videreudviklet på dansk af Larsen, Risør & Nystrup [10]. Ifølge modellen åbner man vinduerne et ad gangen, og supervisor skal hjælpe med at få sat korte overskrifter i de enkelte vinduer og sørge for, at supervisanden ikke bliver overvældet af de kollegiale råd og synspunkter.

Terapi må holdes udenfor

Under forløbet af en supervision kan lægen blive opmærksom på, hvordan temaer i hans eget liv hindrer ham i at være hjælpsom i forhold til patienten. Måske er det tilstrækkeligt til at skabe en forandring hos lægen. Men det kan også være, at lægen må arbejde på et dybere plan - dvs. i terapi - med dette tema for at forstå sig selv og udforske nye muligheder i forhold til hele sit liv.

Supervisionen hjælper en kollega til at leve sit faglige liv mere hensigtsmæssigt, mens terapi drejer sig om at hjælpe personen til at leve det private liv mere hensigtsmæssigt. Som supervisor må man gøre sig denne skelnen klart, ellers risikerer man at begå overgreb [10].

Supervision er nødvendig

Sammenfattende må vi altså indse, at lægen under sit arbejde udsættes for en række - undertiden stærke - følelsesmæssige påvirkninger fra patienterne, at han har brug for at træne sig i at lytte og ikke afbryde patienten, og at han som regel bagefter fokuserer på det, der ikke lykkedes under konsultationen. Derfor har lægen brug for nogle trygge rammer i et kollegialt fællesskab, hvor han sammen med kolleger kan undersøge de fælles vilkår, egne styrker og svagheder og finde nye veje. På denne baggrund er det meget positivt, at supervision indgår i den nye speciallægeuddannelse i almen medicin.

Jan-Helge Larsen , Violvej 22, DK-3000 Helsingør.
E-mail: jhl@dadlnet.dk

Antaget: 10. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet