UL-vejledt anlæggelse af fødeepidural hos patient med torakolumbal skoliose

Anlæggelse af lumbalt epiduralkateter kan være vanskelig hos patienter med usædvanlig anatomi af ryggen, herunder skoliose. UL-undersøgelse af ryggen kan give oplysning om graden af aksial rotation af ryghvirvlerne og være vejledende for indstikssted,
nåleretning og afstand til epiduralrummet [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 26-årig førstegangsgravid kvinde med torakolumbal skoliose og et body mass index på 25 kg/m2 havde behov for epidural analgesi til vaginal forløsning. Med patienten i siddende stilling sås en tydelig midtlinjefure, men rygsøjlens torntappe og de intervertebrale rum i den lumbale region var vanskelige at palpere. En UL-undersøgelse på L2-L3-niveau med transverselt indblik foretaget med et 2-5 MHz curved array UL-probe (GE Healthcare, Voluson) indikerede, at det optimale indstikssted lå 1,5 cm til højre for midtlinjefuren. UL-proben blev vinklet, indtil der var frit indblik til epiduralrummet, og indtil linjen, der forbinder de to prosessus articularis, stod vinkelret på strålegangen. Vinklen aflæstes til ca. 28 grader til højre i forhold til sagitalplanet og 0 grader i forhold til transversalplanet. Afstanden fra huden til flavum-dura-komplekset blev målt til 44 mm. Indstiksstedet blev afmærket (Figur 1 A, B) hvorefter området blev sterilt afvasket og afdækket. Nålen blev indført ukompliceret på konventionel måde i det UL-definerede optimale indstikssted og retning uden redirektioner, til epiduralrummet var identificeret ved loss of resistance i 48 mm’s dybde. Indføringen af epiduralkateteret blev foretaget uden problemer. Der opnåedes sufficient fødselsanalgesi og senere også sufficient epiduralanæstesi til kejsersnit. Senere indhentede oplysninger viste, at patienten havde en torakal sinistrokonveks skoliose Th7-9 på 19 grader kombineret med en lumbal dekstrokonveks skoliose på 30 grader Th11-L4 med grad 2-rotation og toppunkt på L2-niveau. Den forudgående UL-undersøgelse tog 3-4 minutter. Patienten gav skriftlig tilladelse til publicering af sygehistorien og billedmaterialet. Hun havde tidligere fået at vide, at hun ikke kunne forvente, at fødeepidural eller spinalblokade ved fødsel ville lykkes på grund af skoliosens sværhedsgrad.

DISKUSSION

Traditionelt foregår anlæggelse af et epiduralkateter ved en overvejende blind teknik med palpation af underliggende knoglestrukturer, hvor anatomiske forhold, patientens lejring og klinisk erfaring spiller en væsentlig rolle. Der foreligger randomiserede kliniske studier, hvor man entydigt har påvist, at forudgående UL-undersøgelse øger succesraten ved neuroaksiale blokader signifikant [1, 2]. Hos patienter med skoliose er ryghvirvlerne roteret aksialt med torntappene orienteret mod konkaviteten af ryggens kurve. Graden af rotation er vanskelig at estimere ved en almindelig klinisk undersøgelse [3]. UL supplerer med vigtige oplysninger om graden af aksial rotation [4], optimalt indstiksniveau, vinkel og afstand til epiduralrummet [1, 2, 5], men dens anvendelse hos patienter med deformiteter i rygsøjlen eller når de anatomiske landemærker er vanskelige at palpere, kræver træning og regelmæssig anvendelse af teknikken [5]. Klinisk kompetence i UL-undersøgelse af ryggen ved neuroaksiale blokader kan opnås ved træning og formodes at kræve erfaring med minimum 25 skanninger, men individuel variabilitet forekommer [2].
UL-teknikken kan læres uafhængigt af epiduralproceduren. Der er ikke forsøgt anlæggelse af epidural uden forudgående UL-undersøgelse, og det er derfor ikke muligt at vide, om proceduren ville være forløbet ukompliceret uden forudgående UL-undersøgelse. Hos denne patient var ryggens anatomiske landemærker vanskelige, og rotationsgraden var uforudsigelig ved den almindelige palpation (Figur 1 A, C). Ved UL-undersøgelsen suppleredes den traditionelle palpation med oplysninger om ryggens konkrete
anatomi, og oplysningerne bidrog væsentligt til beslutningsgrundlaget for indsstikssted og -vinkel, hvorefter proceduren blev udført uproblematisk. UL-undersøgelse af ryggen tager normalt 1-3 minutter i øvede hænder, forudsat at UL-apparatet er umiddelbart tilgængeligt. Med denne kasuistik vil vi gøre opmærksom på den hjælp, man kan få ved UL-undersøgelse af ryggen før anlæggelse af epiduralkateter hos patienter med formodet abnorm anatomi af ryggen.

Korrespondance: Zofia Maria Piosik, St. Kongensgade 63A, 4. 2, 1264 København K. E-mail: zofia.piosik@gmail.com

Antaget: 6. maj 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. august 2013

Interessekonflikter: ingen.