Rabdomyolyse udløst af thiazidinduceret hypokaliæmi

Komplikationen svær hypokaliæmi med deraf følgende rabdomyolyse er hyppig, men overset, og mekanismen bag den vil blive belyst i denne artikel. Tilstanden hos patienten i sygehistorien var formentlig udløst af et thiaziddiuretika, som hun fik på grund af hypertension.

SYGEHISTORIE

En 38-årig kvinde med hypertension og akalasi blev af egen læge henvist til en medicinsk akutmodtagelse pga. hypokaliæmi. Hun havde i 14 dage op til indlæggelsen været træt samt haft snurrende og sovende fornemmelser i alle fire ekstremiteter og søgte derfor egen læge. Under en blodtryksmåling fik hun krampe i armen. Egen læge tog derefter blodprøver, der viste et S-kaliumniveau på 2,0 mmol/l. Pga. hypertension havde patienten været i monoterapi med Centyl med caliumchlorid (2,5 mg + 573 mg) 1 stk. dagligt gennem flere år. På indlæggelsestidspunktet fik hun ikke yderligere medicin eller naturlægemidler og havde intet dagligt lakridsforbrug.

Ved modtagelsen på akutafdelingen var hun i god almen- og ernæringstilstand. Pga. muskulære symptomer blev kreatininkinaseniveauet målt og fundet forhøjet (Tabel 1). Hun blev overflyttet til et kardiologisk afsnit med henblik på telemetrering samt korrektion af S-kaliumniveauet og blev efter tre dage udskrevet med normalt S-kaliumniveau.

Patienten blev udredt ambulant for renal og renovaskulær hypertension samt for Conns og Liddles syndrom. Konklusionen var, at der var tale om essentiel hypertension.

DISKUSSION

Hypokaliæmi er en hyppig, men ofte overset årsag til rabdomyolyse [1]. Det estimeres, at op mod 28% af alle tilfælde skyldes lavt S-kaliumniveau [2]. Frigivelse af kalium fra arbejdende muskelceller er en del af den vasodilation, der skal øge iltforsyningen til musklerne. I tilfælde af svær hypokaliæmi vil frigivelsen være nedsat, og den følgende nedsatte vasodilatation udløser rabdomyolyse på iskæmisk basis [3] (Figur 1).

Kalium er en overvejende intracellulær ion, og myonekrosen vil frigive kalium til blodet og øge S-kaliumniveauet, hvorfor kun en brøkdel af tilfældene diagnosticeres.

Thiaziddiuretika er blandt de hyppigste årsager til hypokaliæmi, lige som andre diuretika med virkning i nefronet proksimalt for udskillelsen af kalium [3]. Thiazider er i Danmark anbefalede førstevalgspræparater til behandling af hypertension, og incidensen af hypokaliæmi som bivirkning er ifølge www.pro.medicin.dk på over 10%.

Centyl må mistænkes for at være den primære årsag til hypokaliæmi hos patienten i sygehistorien. Hun havde også akalasi, hvilket ville kunne udløse hypokaliæmi på grund af nedsat fødeindtag. Hun havde dog tidligere været eukaliæmisk på blød kost, og der havde ikke været ændring i kost eller sygdom op til indlæggelsen. Hun fremstod ikke malnutrieret hverken klinisk eller biokemisk.

Rabdomyolyse er en potentielt livstruende tilstand, og specielt akut nyreinsufficiens må fremhæves som en komplikation. 10-40% af patienterne med rabdomyolyse forventes at få akut nyresvigt, og 5-15% af alle tilfælde af akut nyresvigt skyldes rabdomyolyse [4].

Patienten i sygehistorien fik ikke komplikationer i forbindelse med rabdomyolysen. Der er dog på kasuistisk basis beskrevet tilfælde af hypokaliæmi, der har udløst rabdomyolyse med kreatinkinaseværdier på op til 112.700 E/l [5]. Udviklingen af rabdomyolyse er ikke påvist at være afhængig af årsagen til og graden af hypokaliæmi [1]. Graden af rabdomyolyse, der udløser komplikationer, er meget afhængigt af komorbiditeter, men i et studie er det fundet, at myoglobinværdier på mere end 3.865 ng/ml er prædiktivt for akut nyreinsufficiens [4]. Der er ikke fundet samme korrelation med kreatinkinaseværdier. Det må dog forventes, at værdier som ovenfor nævnt vil udløse tilnærmelsesvis tilsvarende myoglobinværdier.

Hypokaliæmi kan være årsag til rabdomyolyse i en sådan grad, at akut nyresvigt og andre alvorlige komplikationer kan forekomme. Der diagnosticeres kun en brøkdel af tilfældene af rabdomyolyse udløst af hypokaliæmi pga. den følgende stigning i S-kalium. Endvidere er der potentielt alvorlige komplikationer i forbindelse hermed. Det bør derfor overvejes at måle kreatinkinase- og myoglobinværdier ved sværere tilfælde af hypokaliæmi.

Thiaziddiuretika kan være årsag til behandlingskrævende hypokaliæmi med potentielt livstruende komplikationer. Det må derfor anbefales at kontrollere væsketal jævnligt under behandlingen.

Korrespondance: Peder Trappaud Bach, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Horsens, Sundvej 30, 8700 Horsens. E-mail: pedebach@rm.dk

Antaget: 3. juni 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. september 2014

Interessekonflikter: -Taksigelse: Vi takker Karkal Ravishankar Naik for tilladelse til brug af billede.