Skip to main content

Valproat kan inducere reversibel encefalopati

Sivagini Prakash1, Thomas Harbo2 & Jakob Christensen2

3. nov. 2014
5 min.

Valproat (VPA)-induceret encefalopati er en meget alvorlig og potentielt livstruende bivirkning, som kan vise sig ved progredierende kognitive og ekstrapyramidale symptomer, der kan forekomme efter flere års behandling [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 76-årig kvinde fik som 60-årig (i 1996) flere fjernhedstilfælde og et generaliseret tonisk klonisk anfald. Hun blev udredt med EEG, som viste fokal og paroksystisk abnormitet, samt CT af cerebrum, der viste normale forhold. Under diagnosen fokal epilepsi med sekundær generalisering blev VPA-dosis optrappet til i alt 1.200 mg dagligt, hvorefter hun blev anfaldsfri.

Patienten havde derudover atrieflimren, hypotyreose, hypertension og depression, som blev behandlet med amiodaron, warfarin, levothyroxin, bendroflumethiazid, metoprolol og citalopram.

I januar 2012 blev hun tiltagende langsom i bevægelse og tale, og der tilkom tremor. Ved en klinisk undersøgelse var der højredominant hviletremor, bradykinesi, rigiditet og usikker gang. Den kognitive funktion blev vurderet til at være normal. En MR-undersøgelse af cerebrum viste let kortikal atrofi (Figur 1A). Serum-VPA-koncentration (567 mikromol/l) var inden for referenceområdet, og leverværdier (alaninaminotransferase, laktatdehydrogenase, gammaglutamyltransferase og billirubin) var normale. På mistanke om Parkinsons sygdom blev der indledt behandling med carbidopa/levodopa med gradvis optitrering til 25/100 mg × 6 dagligt. På trods af behandlingen progredierede tilstanden.

I november 2012 tilkom der kognitive symptomer i form af tiltagende hukommelsessvækkelse, som i december progredierede med bevidsthedspåvirkning og ekspressiv afasi, reduceret psykomotorisk tempo og bilateralt ekstensivt plantarrespons. MR-skanning af cerebrum og lumbalpunktur var uden nye abnorme fund, men på EEG var der tegn på encefalopati (Figur 1B). På mistanke om atypisk Parkinsons sygdom blev hun henvist til dopamintransporter-SPECT, undersøgelsen blev dog aldrig effektueret pga. yderligere progression. Hun blev udskrevet til aflastningsplads på et plejehjem uden at være endeligt diagnostisk afklaret.

I januar 2013, et år efter debut af de ekstrapyramidale symptomer, var hun dårligt kontaktbar, ernæret via perkutan endoskopisk gastrostomisk (PEG)-sonde og blev anset for at være terminal, hvorfor hun blev indstillet til hospice. I forbindelse hermed blev hendes medicin saneret den 31. januar 2013, og herunder ophørte hun med VPA-behandling, som på det tidspunkt var trappet ned til 300 mg dagligt. I februar 2013 ankom hun til hospice, og allerede få dage senere begyndte en bemærkelsesværdig bedring i tilstanden. Hun begyndte at tale, spise og drikke igen, og efter en måneds gradvis fremgang blev hun udskrevet. Efter ti uger kunne hun gå med rollator og spiste sufficient til at få seponeret PEG-sonden. Hun scorede 29 på en minimentalundersøgelse (skala: 0-30). Fraset let bradykinesi og hypomimik var de ekstrapyramidale symptomer remitteret. I november 2013 kunne hun gå daglige ture med rollator, og hun flyttede i egen bolig.

DISKUSSION

Patienten i sygehistorien fik gradvist ekstrapyramidale symptomer og svær encefalopati efter 16 års stabil VPA-behandling uden væsentlige bivirkninger.

Der er rapporteret få tilfælde med citalopraminduceret encefalopati, men disse har alle været relateret til svær hyponatriæmi, som patienten i sygehistorien ikke havde [3]. De øvrige præparater, som patienten var i behandling med, er ikke tidligere blevet associeret med reversibel encefalopati.

Patientens tilstand, som remitterede efter ophør med VPA, er fuldt ud foreneligt med svær VPA-induceret encefalopati [1, 2], som kan være svær at diagnosticere hos ældre personer, hvor symptomerne kan tolkes som primær neurodegenerativ sygdom. Serumkoncentrationer af VPA og leverenzymer kan ikke bruges som markører for udvikling af VPA-induceret encefalopati. Tilstanden kan forekomme med normal serumkoncentration af VPA, hvilket også var gældende for patienten i sygehistorien [1-3]. Hyperammoniæmi kan være relateret til udvikling af VPA-induceret encefalopati, men tilstanden kan også forekomme med normal serumammoniumkoncentration [4]. P-ammoniumkoncentration blev ikke målt hos patienten.

Ved EEG-undersøgelse var der nedsat baggrundsaktivitet, hvilket er foreneligt med encefalopati, og MR-skanning af cerebrum viste atrofi. Disse forandringer, som ses ved VPA-induceret encefalopati, kan være reversible [1-5].

Man bør have VPA-induceret encefalopati in mente hos patienter, der får kognitiv svækkelse, gangbesvær, nedsat psykomotorisk tempo og andre ekstrapyramidale symptomer under behandling med VPA. Behandling består af seponering af VPA og rehabilitering.

Korrespondance: Sivagini Prakash, Lupinmarken 296, 8800 Viborg.
E-mail: sivagini@live.dk

Antaget: 19. august 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. november 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Hatice Tankisi, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, takkes for EEG. Michael LaPerriere, Billeddiagnostisk Afdeling, Viborg
Regionshospital, takkes for MR-skanning af cerebrum.

Summary

Valproate can induce reversible encephalopathy

Valproate (VPA) is a widely used antiepileptic drug – also in the elderly. A female patient was diagnosed with epilepsy at the age 60 of years and treated with VPA for 16 years before developing tremor, rigidity, cognitive impairment and descending consciousness progressing to coma. After discontinuation of VPA she regained full consciousness, could talk and feed herself. The extrapyramidal and cognitive symptoms completely subsided during the following months. VPA-induced encephalopathy is an uncommon but serious adverse effect that should be considered in patients with cognitive decline during VPA treatment.

Referencer

Litteratur

  1. Gerster T, Buesing D, Longin E et al. Valproic acid induced encephalopathy – 19 new cases in Germany from 1994 to 2003 – a side effect associated to VPA-therapy not only in young children. Seizure 2006;15:443-8.

  2. Thygesen KS, Wolf P. Valproatencefalopati. Ugeskr Læger 2005;167:3793-4.

  3. Seider J, Rust C, Menth M et al. A 67-year-old patient with somnolence and severe hyponatraemia. Internist (Berl) 2006 47:623-8.

  4. Chopra A, Kolla BP, Mansukhani MP et al. Valproate-induced hyperammonemic encephalopathy: an update on risk factors, clinical correlates and management. Gen Hosp Psychiatry 2012;34:290-8.

  5. Guerrini R, Belmonte A, Canapicchi R et al. Reversible pseudoatrophy of the brain and mental deterioration associated with valproate treatment. Epilepsia 1998;39:27-32.