Fælles beslutningstagning i psykiatrien

Psykiatrien i Danmark er under forandring. Det er den også internationalt. De strømninger vedrørende en recovery-orienteret tilgang til patienterne og deres behandling, som blev understreget med rapporten fra Regeringens Psykiatriudvalg [1], findes også i lande som England, USA og Australien. I en recovery-orienteret tilgang har man et bredere fokus end psykiatrien hidtil har haft. Overordnet bevæger den sig fra (udelukkende) et fokus på deficit til (også) at fokusere på resurser og inddrager den enkeltes muligheder for mestring af sygdommen. Recovery (eller på dansk: at komme sig) må ikke sidestilles med simpel remission af symptomer eller bedring af funktionsniveauet som isolerede resultater, for recovery handler også om at »skabe sig et meningsfuldt og tilfredsstillende liv« [2]. Recovery er derfor først og fremmest en personlig proces, hvor både indhold og mål defineres af den enkelte [3]. Samtidig fokuseres der på værdier som håb, mening og selvbestemmelse. Patienten er i en recovery-orienteret tilgang ikke kun en modtager af behandling, men en person, hvis viden, ønsker og erfaringer er i centrum for tilrettelæggelsen af enhver intervention. En inddragelse af patienten i behandlingen er således afgørende.

FÆLLES BESLUTNINGSTAGNING

Fælles beslutningstagning (shared decision making)
er den centrale model for kliniske beslutninger i et recovery-orienteret perspektiv [4]. Ved fælles beslutningstagning forstås en tilgang, hvor enhver behandlingsmæssig beslutning tages i samarbejde mellem patienten og dennes behandler(e). I fælles beslutningstagning betragtes patienten som en ekspert på lige fod med behandleren. Behandleren er ekspert i behandlingen, mens patienten er ekspert i sit liv, sine oplevelser af sygdommen og de ting, der betyder noget for ham/hende [5].

Fælles beslutningstagning kaldes ofte for modellen i midten. Den står på den ene side over for den traditionelle behandlerstyrede model, hvor behandleren enerådigt er den, der tager beslutningerne. På den anden side står den over for den næsten udelukkende patientstyrede model (informed choice model). Her er behandlerens rolle begrænset til at give informationer, mens patienten selv beslutter sig for, hvilken behandling der er den rigtige for ham/hende. I fælles beslutningstagning er behandler og patient begge aktive. De udveksler alle de nødvendige informationer om behandlingsmuligheder og de aspekter ved patienten, som kan have betydning, så de sammen kan nå frem til de rigtige beslutninger. Det er en proces, hvor de begge er eksperter og derfor ligeværdige [6].

FÆLLES BESLUTNINGSTAGNING I PSYKIATRIEN

En af pionererne inden for fælles beslutningstagning i psykiatrien er Patricia Deegan. Hun er forsker og psykolog og har egne psykiatriske erfaringer med sygdommen skizofreni. Hun definerer fælles beslutningstagning som »en samarbejdsproces mellem en bruger og en behandler, der begge anerkender den anden som ekspert og arbejder sammen om at udveksle information og afklare værdier for at nå frem til en fælles beslutningstagen om behandlingen« [7].

Et systematisk review af fælles beslutningstagning angiver, at fælles beslutningstagning især er en egnet model til længerevarende forløb og til forløb, hvor der skal tages mange beslutninger. Den bør være modellen, så snart patienten er stabiliseret, og et længerevarende behandlingsforløb skal indledes, hvilket ofte er tilfældet i psykiatrien [8].

I den generelle medicinske litteratur er der evidens for, at en inkorporering af patientperspektivet og involvering af patienter i beslutninger om behandlingen har en effekt på tilslutning til behandlingen (adhærens) og på sygdomshåndtering og patienttilfredshed [9]. I psykiatrien foreligger der undersøgelser, der viser, at patienter til dels begrunder deres udeblivelse fra kontrol eller ophør med behandling med manglende muligheder for at deltage i beslutninger om behandlingen og i oplevelser af ikke blive lyttet til mht. ønsker og præferencer [10]. I et seksårigt opfølgningsstudie angives det, at den primære grund til, at psykiatriske patienter dropper ud af deres behandling, er utilfredshed med behandlingen og manglende indflydelse på de beslutninger, der træffes [11]. Derfor fremhæves fælles beslutningstagning ofte som et særligt anliggende for psykiatrien [12].

FORSKNING OG EVIDENS

Der savnes imidlertid studier af effekten af fælles beslutningstagning i psykiatrien [13]. For mens fælles beslutningstagning i somatikken har været sat på dagordenen siden begyndelsen af 1990’erne, er fælles beslutningstagning i psykiatrien kun i sin vorden. De foreliggende undersøgelser drejer sig især om, hvordan patienter i psykiatrien ser på muligheden for at blive inddraget i beslutninger om deres behandling og om, hvorvidt de kan deltage i en fælles beslutningstagning.

Her viser undersøgelserne bl.a., at mennesker med alvorlige psykiske lidelser, herunder skizofreni, er åbne over for fælles beslutningstagning og generelt ønsker at medvirke i de beslutninger, der skal tages. Undersøgelserne viser endvidere, at mennesker med psykiske lidelser er i stand til at deltage i fælles beslutningstagning og foretrækker mere indflydelse
på beslutningerne, end de tilbydes, og at ønsket om at deltage i beslutninger om egen behandling bl.a. skyldes dårlige erfaringer fra tidligere psykiatrisk behandling, især ved tvang [14, 15].

I enkelte studier har man undersøgt effekten af at deltage i fælles beslutningstagning. Der foreligger bl.a. en randomiseret undersøgelse af brug af et redskab til fælles beslutningstagning hos indlagte mennesker med skizofreni. Undersøgelsen, der havde i alt 107 deltagere (49 i interventionsgruppen og 58 i kontrolgruppen), viste, at de patienter i interventionsgruppen, der af behandlere blev vurderet til at være i stand til at deltage i beslutninger om egen behandling, angav større interesse i at deltage i behandlingsbeslutninger og derudover havde en lavere negativ score på positive and negative syndrome scale. Under-søgelsen viste samtidig, at behandlerne i interven-
tionsgruppen målt på en fempunkts tilfredsheds-skala var mere tilfredse med behandlingens resulta-ter under indlæggelse (p = 0,02) end de behandlere, der behandlede patienter i kontrolgruppen. Samtidig havde patienterne i interventionsgruppen signifikant større viden om deres sygdom og behandling ved udskrivelsen end patienterne i kontrolgruppen [16].

METODER TIL FÆLLES BESLUTNINGTAGNING

Metoderne til at praktisere fælles beslutningstagen strækker sig fra at være en almindelig konsensus om, hvad der er god praksis mht. information og tilvejebringelse af dialog om specifikke retningslinjer for patientdeltagelse og inddragelse i beslutningerne til helt konkrete metoder, der skal sikre en praktisering af fælles beslutningstagning.

De konkrete metoder består især af redskaber (decision aids), som patienten kan bruge til at klæde sig selv på til dialog, indflydelse og beslutningstagning. Det drejer sig bl.a. om skemaer, der udfyldes
inden en behandlersamtale, men i nogle tilfælde om mere avancerede webbaserede procedurer, der muliggør en patients forudgående interaktion med sig selv som en forberedelse til vigtige behandlingsbeslutninger. I et systematisk review fra 2007 har man undersøgt betydningen af redskaber for en fælles beslutningstagning og konkluderede, at decision aids øger patientens involvering i beslutningerne samt dennes forståelse muligheder og risici ved den enkelte behandling, ligesom konkrete redskaber reducerer mulige konflikter i forbindelse med behandlingen [17].

I psykiatrien findes der endnu kun meget få redskaber, både nationalt og internationalt, og karakteren af de få, der findes, varierer meget. I Tyskland har Kissling & Hamann udarbejdet et hæfte med forskellige spørgeskemaer, som patienten kan bruge til at afklare sin egen stilling til den medicinske behandling [18]. I USA har Deegan udviklet et webbaseret redskab, kaldet CommonGround, der skal bruges til at sikre mere direkte patientindflydelse. Konkret sikrer brugen af CommonGround, at patienten udarbejder et notat, hvorved der tilvejebringes en oversigt over ønsker, behov og situation, og patienten klædes godt på til samtalen. Psykiateren får også notatet, så det under samtalen kan bruges som en retningslinje for samtalens indhold og de beslutninger, der skal træffes [19].

I Danmark er der i regi af Region Hovedstadens Psykiatri netop udviklet Momentum, som er et Deegan-inspireret redskab i form af en app til smart-phones, der muliggør, at patienterne inden en behandlersamtale kan forberede sig på samtalen og derigennem være med til at sætte en egen dagsorden for de beslutninger, der skal tages om behandlingen. I den interaktive samtaledel af Momentum svarer brugeren på spørgsmål både om sygdommen og dens behandling og aspekter i øvrigt, der kan tænkes at være af betydning for et helhedsorienteret perspektiv. For eksempel kan brugeren af Momentum stille forslag til ændringer i medicinordineringen, bl.a. på baggrund af en rating af både symptomer og bivirkninger, ligesom brugeren på baggrund af oversigten over egne besvarelser kan markere de områder, som han/hun gerne vil tale om under næste samtale.

Såfremt brugeren ønsker det, kan svarene desuden sendes til behandleren op til samtalen, så patient og behandler har samme udgangspunkt,
ligesom brugeren efter samtalen kan evaluere sin tilfredshed og oplevelse af indflydelse på samtalen og de beslutninger, der blev truffet. Samtidig er der i Momentumprojektet ansat medarbejdere med brugerbaggrund i form af et supportteam, der kan støtte patienten direkte i brugen af redskabet.

Momentum afprøves i et pilotprojekt i 2014. På baggrund af en evaluering, der bl.a. skal afdække redskabets betydning for behandlingssamarbejdet og for patienternes oplevelse af indflydelse på behandlingen, tages der stilling til implementering i storskala i Region Hovedstadens Psykiatri.

VIDENSKABELIGE PERSPEKTIVER

Med visionen om en recovery-orienteret psykiatri er det forventeligt, at fælles beslutningstagning i psykiatrien vil blive sat yderligere på dagsordenen i de kommende år, såvel nationalt som internationalt. I Region Hovedstadens Psykiatri, hvor recovery eksplicit er omdrejningspunktet i visioner og strategier, angives det bl.a., at en psykiatri, der er baseret på rehabilitering og recovery, indebærer, at patienten er beslutningstager i hele behandlingsforløbet og skal have mulighed for at deltage i behandlingen og i beslutninger om behandling [20, 21]. Men der mangler forskning, hvor man nærmere undersøger effekten af fælles beslutningstagning for patientens recovery-proces, ligesom de redskaber, der foreligger, må undersøges nærmere gennem studier, hvor man kan dokumentere betydningen af konkrete redskaber for patientens oplevelse af indflydelse og samarbejde samt i sidste ende for kvaliteten af behandlingen. En tese kunne være, at fælles beslutningstagning gennem brug af konkrete redskaber bidrager til at forebygge overmedicinering og tvang og sikrer, at behandling af psykiatriske patienter sker gennem en fælles overenskomst, der øger patientens tillid og behandlingskonkordansen.

Korrespondance: Lisa Korsbek, Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery, Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Ballerup, Maglevænget 2, 2750 Ballerup. E-mail: lisa.korsbek@regionh.dk

Antaget: 9. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. august 2014

Interessekonflikter: