Vågenterapi mod depression

Vågenterapi er en hurtigtvirkende antidepressiv behandling, som har få bivirkninger, men dog sjældent anvendes i klinisk praksis. Formålet med denne artikel er at gennemgå litteraturen på området og beskrive baggrund, effekt, indikationer og virkningsmekanismer ved vågenterapi.

Prævalensen for depression i Danmark er ca. 3%, hvorfor 150.000 danskere til enhver tid har symptomer på depression. Omkring 20% af de 150.000 depressive danskere indlægges på et psykiatrisk hospital mindst
én gang, og blandt patienter, som er indlagt for første gang med depression, vil 70% få recidiv og behov for genindlæggelse [1]. Behandlingen af depression på et psykiatrisk sengeafsnit består primært af påbegyndelse eller justering af behandling med antidepressiv medicin og kombineres i varierende grad med f.eks. lysterapi, miljøterapi, samtaleterapi og motionstilbud.

Ved indlæggelsen er patienterne svært forpinte, og mange har selvmordstanker. Fuld effekt af medicinsk behandling opnås først efter uger, og de øvrige nævnte behandlingsmetoder har ligeledes en langsomtindsættende effekt. Der er derfor behov for metoder, hvormed man hurtigt, effektivt og uden store bivirkninger kan reducere symptomerne.

BAGGRUND

Søvndeprivation (vågenterapi) er en metode, der har været anvendt siden 1970’erne, og som i flere studier har vist sig at kunne eliminere eller reducere de depressive symptomer inden for timer til døgn [2-5]. De første observationer af sammenhængen mellem søvndeprivation og bedring af depressive symptomer stammer tilbage fra 1950’erne og 1960’erne, hvor den tyske psykiater Walter Schulte og den danske psykiater Ib Ostenfeld observerede, at deprimerede patienter oplevede en bedring i de depressive symptomer efter en nat uden søvn [2, 6, 7]. Inspireret af Shultes observationer gennemførte Pflug og Trolle i 1971 det første kliniske forsøg på området. Det var et prospektivt opfølgningsstudie med 34 patienter, 23 havde såkaldt endogen depression, og 11 havde det, der dengang kaldtes neurotisk depression (dvs. mildere tilfælde). Alle de endogent deprimerede oplevede en reduktion i de depressive symptomer, mens det kun skete hos fem i gruppen af neurotisk deprimerede [5]. Inspireret af dette første kliniske forsøg fulgte en lang række af studier op gennem 1970’erne og 1980’erne [3, 8]. Blandt andet
blev der udført et større studie på Psykiatrisk Hospital Risskov i 1975, hvor 100 patienter med endogen depression gennemførte vågenterapi. Patienterne gennemførte i grupper på 6-8 personer gennemsnitligt to vågenterapier, og hos 20% af patienterne sås en klar og holdbar effekt [9].

I perioden 1970-1990 blev der gennemført i alt 61 studier med over 1.700 inkluderede patienter. Hovedparten af patienterne (67%) havde endogen depression, og hos 59% af patienterne sås en markant reduktion i de depressive symptomer efter én vågenterapi [3]. De 61 studiers design, definitioner på respons og metodiske kvalitet fremgår dog ikke klart af et review fra 1990 [3]. I et andet review fra 1992 analyserede man 13 studier med 411 patienter, og der var en gennemsnitlig responsrate på 41%, når vågenterapi blev anvendt som tillæg til en allerede igangværende medicinsk behandling [8]. Studierne havde dog generelt store metodiske svagheder, og hovedparten var mindre pilotstudier, casestudier og opfølgningsstudier, som havde kort opfølgningsperiode. Ingen studier var blindede, og kun et studie havde en kontrolgruppe. Samtidig var studierne meget heterogene i forhold til inklusionskriterier, effektmål og definition på respons. Kun i fire ud af 13 studier var definitionen på respons beskrevet med en varierende reduktion i depressive symptomer på 28-50% [8]. Endelig er diagnosekriterierne ændret siden da, og f.eks. anvendes betegnelsen endogen depression ikke længere.

KLINISK ANVENDELSE AF VÅGENTERAPI

Vågenterapi var således ganske udbredt i klinisk praksis i Danmark fra 1970’erne og frem til starten af 1990’erne, hvorefter behandlingen mistede terræn. Sandsynligvis fordi effekten ofte var kortvarig, idet der var relaps hos op mod 80% af patienterne, når de sov igen efter vågenterapi [3].

Flere steder i verden har man dog bibeholdt interessen for behandlingen, og resultater fra nyere studier indikerer, at det kan være muligt at fastholde effekten af vågenterapi ved at kombinere med andre kronoterapeutiske behandlingsformer såsom lysterapi [10, 11] og sleep phase advance therapy, som er en metode, hvor døgnrytmen rykkes frem, idet patienten dagen efter en vågenterapi går meget tidligt i seng og vækkes tidligt næste morgen [12, 13]. En anden metode er sleep time stabilization, som er en modificeret udgave, hvor patientens døgnrytme søges stabiliseret med faste sengetidspunkter og information om søvnhygiejne [14]. Endelig tyder det på, at medicinsk behandling i form af lithium og forskellige antidepressiva medvirker til at fastholde effekten af vågenterapi. Patienter, der havde været i lithiumbehandling i mindst seks måneder forud for vågenterapibehandlingen, havde således statistisk signifikant færre tilbagefald, end patienter, som ikke havde været i behandling [8, 15].

Søvndeprivationerne kan gennemføres som såkaldte totale vågenterapier, hvor patienterne er vågne i 36 timer efterfulgt af en nats recovery-søvn, eller som partielle vågenterapier, hvor patienterne får lov til at sove nogle timer først på natten, men herefter vækkes og er vågne til næste aften. Begge metoder har vist sig at være effektfulde, men når man sammenligner total og partiel vågenterapi tyder det på, at total vågenterapi er mest effektfuld [16]. I de nyere vågenterapistudier er der to hyppigt anvendte metoder: I den ene er patienterne vågne 3 × 36 timer i én uge med en nats søvn imellem hver vågenperiode [14, 17]. I den anden gennemfører patienterne én vågenterapi efterfulgt af sleep phase advance therapy i tre dage [12, 13, 18]. I begge tilfælde får patienterne lysterapi i 30 minutter hver morgen.

EFFEKTEN I NYERE KOMBINATIONSSTUDIER

Der er i de seneste ti år gennemført flere mere tidssvarende studier af bedre metodisk kvalitet, hvor vågenterapi er kombineret med lysterapi, medicinsk behandling og sleep phase advance therapy eller sleep time stabilization (Tabel 1) [12-14, 18, 19]. I tre pilotstudier blev der anvendt en behandlingsprotokol bestående af en nats vågenterapi, sleep phase advance therapy i tre dage og lysterapi i op til syv dage. De inkluderede patienter havde unipolar depression, og i studierne sås en signifikant bedring i de depressive symptomer i opfølgningsperioderne, som var på 5-28 dage [13, 18, 19]. De to øvrige var randomiserede kontrollerede studier. I et studie med 49 behandlingsresistente patienter med bipolar depression fik en gruppe ren medicinsk behandling, mens en anden fik medicinsk behandling og en vågenterapi, sleep phase advance i tre dage samt lysterapi. Fraset på den sjette dag sås der i syv uger signifikant større reduktionen af de depressive symptomer i interventionsgruppen end i kontrolgruppen [12]. I et andet dansk studie blev 75 patienter, der hovedsagligt havde unipolar depression, randomiseret til 3 × vågenterapi i én uge, daglig lysbehandling i ni uger og sleep time stabilization eller til en kontrolgruppe, som gennemførte et motionsprogram. Efter to uger opnåede 23,9% af patienterne i vågenterapigruppen remission mod kun 5,4% i motionsgruppen. Efter ni uger var tallet henholdsvis 45,6% og 23,1%. Begge forskelle var statistisk signifikante [14].

INDIKATIONER OG PRÆDIKTORER

Vågenterapi er blevet anvendt både til patienter med unipolar depression og patienter med bipolar depression, men resultaterne synes at være mest overbevisende for patienterne med bipolar depression [20]. Patienter med suicidaltanker kan gennemføre vågenterapi [19], og i et studie påviste man en reduktion i suicidalitet, også hos patienter, som ikke ellers responderede på vågenterapi [17]. Vågenterapi bør dog ikke anvendes til patienter med psykotiske symptomer [21] og med forsigtighed til patienter med panikangst [2], idet begge symptomer kan forværres. Vågenterapi er medtaget i den canadiske guideline (CANMAT) fra 2009 om tillægsmetoder og alternative behandlingsmetoder ved major depression. Man fandt her nogen evidens for at anvende vågenterapi som en tillægsbehandling ved mild til moderat depression [22].

Prædiktorer for god effekt af vågenterapi er døgnvariation mht. stemningsleje (aftenlysning) og tidligere effekt af medicinsk behandling. Hos patienter, der tidligere har responderet på medicinsk behandling, er responsraterne således forventelig på 60-70%, mens den ved nonrespondere er på 40-50% [21]. Bipolar lidelse, melankolske træk og undgåelse af søvn under vågenterapierne synes ligeledes at prædiktere god effekt
[21, 23]. Selv kortvarig søvn under vågenterapierne kan medføre tilbagefald [24].

VIRKNINGSMEKANISMER

Mekanismen bag vågenterapi er ikke klarlagt, men det er velkendt, at der ses døgnrytmeforstyrrelser ved depressioner, f.eks. viser det sig ved forrykket neuroendokrin produktion af kortisol og andre hormoner. Det antages således, at man med vågenterapi kan normalisere den forstyrrede døgnrytme. Tilsvarende har det vist sig, at flere former for psykofarmaka, specielt lithium, påvirker de såkaldte klokkegener, som styrer døgnrytmen [25]. Resultater af undersøgelser tyder desuden på, at neurotransmissionen i det serotonerge, noradrenerge og dopaminerge system øges ved behandling med lithium [26]. Flere undersøgelser har vist, at vågenterapi ændrer blodgennemstrømningen og glukosemetabolismen i områder af hjernen, der opfattes som centrale for depressionens patogenese. F.eks. mindskes aktiviteten i den anteriore gyrus cinguli, hvor der ses forhøjet blodgennemstrømning og metabolisme ved behandlingsrefraktære depressioner [27].

PATIENTTILFREDSHED OG BIVIRKNINGER

Af litteraturen fremgår det, at patienterne generelt er positive over for vågenterapi, og at der opleves få bivirkninger [13, 18]. Patienter, der har depression og får vågenterapi, vil ofte ikke opleve trætheden så presserende, som ikkedeprimerede personer ville ved at skulle holde sig vågne i 36 timer [21]. I et studie af patienttilfredshed med behandlingen, var 81,8% tilfredse, og 87,9% mente, at vågen- og lysterapi som behandlingstilbud var gavnligt for dem [23]. Bivirkninger, der ses ved vågenterapi, er kvalme, træthed, koncentrationsbesvær [21] og en risiko for omsving til mani hos patienter med bipolar lidelse. Dette er set hos ca. 6% af de patienter, som har været i sufficient lithiumbehandling [28].

KONKLUSION

Vågenterapi kan potentielt accelerere effekten af medicinsk antidepressiv behandling. Data har vist, at patienter, der fik en kombination af vågenterapi og antidepressiva, gennemsnitlig var indlagt tre dage kortere end patienter, der udelukkende fik medicinsk behandling [4]. Vågenterapibehandling kan være et alternativ til patienter, der ikke ønsker eller tåler elektrokonvulsiv terapi og ellers ville være henvist til at vente i uger på effekten af medicinsk behandling. I studier har man også fundet en positiv effekt hos behandlingsresistente patienter [12, 13].

Der mangler dog viden om, hvem der responderer bedst på behandlingen, således at behandlingstilbud om vågenterapi kan målrettes patienter, der forventeligt vil have størst effekt af behandlingen. Endvidere er der i nyere undersøgelser primært inkluderet ambulante patienter, som var indlagt til vågenterapi og udskrevet umiddelbart efter, men hvordan er effekten, hvis behandlingen tilbydes til de patienter, som indlægges akut med depression? Vågenterapi en behandlingsmetode, der kræver høj motivation og deltagelse fra patienternes side for at kunne gennemføres. Spørgsmålet er, i hvor høj grad patienter, der er indlagt akut med depressive symptomer, vil kunne acceptere og være
adhærente i forhold til behandlingen. På Afdeling for Depression og Angst, Aarhus Universitetshospital, Risskov, gennemfører vi i perioden 2014-2017 et randomiseret kontrolleret studie, som har til formål at undersøge effekten af vågen- og lysterapi samt stabilisering af døgnrytmen som et supplement til behandling af indlagte patienter med depression. Endvidere er formålet at identificere prædiktorer for god effekt samt belyse patienternes oplevelse af vågen- og lysterapi med fokus på at opnå en indsigt i faktorer, der har positiv og negativ indflydelse på adhærens.

Korrespondance: Mette Kragh. E-mail: mekragh@rm.dk

Antaget: 21. maj 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. september 2015

Interessekonflikter: ingen.