Skip to main content

Kvalitetsforbedring ved struktureret elektronisk journal og klinisk høring

Martin Åvall Severinsen, Kristian Næser & Jan Kjær Pedersen

13. okt. 2014
6 min.

Den kliniske undersøgelse og operationsbeskrivelse inden for øjenfaget består overvejende af tal eller strukturerbare data. Dette gælder i særlig grad inden for kataraktkirurgien. Området er derfor velegnet til en systematisk kvalitetsovervågning, hvorfor vi på Øjenklinikken, Regionshospitalet Randers, har valgt at udvide kvalitetssikringen med en klinisk høring. Hovedformålet med artiklen er at diskutere principperne i den kliniske høring og dens mulige anvendelse i andre specialer.

INTERVENTION

Alment om kataraktkirurgi

Ved operation for katarakt fjernes den uklare linse ved hjælp af ultralydsønderdeling (fakoemulsifikation), og der indsættes en kunstig linse. Operationen foretages i lokalbedøvelse ved hjælp af et binokulært operationsmikroskop. Kirurgen har et instrument i hver hånd og en pedal til hver fod og skal desuden forholde sig til en række akustiske signaler fra apparaturet.

I forbindelse med operationerne er der risiko for en række komplikationer herunder kapselbrist, fremfald af glaslegemet, læsion eller fremfald af regnbuehinden gennem incisionen, tab af linsekernen ned i glaslegemet, løshed af linsens ophængsapparat, peroperativ trykstigning og blødning.

Der kan være allerede eksisterende okulære forhold hos patienten, der gør en operation mere vanskelig end normalt, og som øger risikoen for ovennævnte komplikationer.

Det drejer sig bl.a. om lille pupil, overmoden grå stær, tidligere øjenkirurgi eller tidligere øjentraume. Der er i øjenjournalen mulighed for at markere disse tilstande som »vanskelig operation«. Det kræver lang tid og mange operationer at opnå en passende rutine. I denne sammenhæng har vi arbitrært defineret en kirurg med < 500 udførte operationer som værende »under indlæring«.

Klinisk høring

På Øjenklinikken, Regionshospitalet Randers, har vi fra 2004 disponeret over en elektronisk øjenjournal, der er opbygget i databaseformat (EM-data A/S). I systemet undgår man konsekvent dobbeltregistreringer. Journaloplysninger indtastes én gang, hvorfra data overføres til foruddefinerede felter af særlig betydning for behandlingskvaliteten.

Det drejer sig om felter til beslutningsstøtte, videresendelse til kliniske databaser, opgørelse af optiske resultater, beregningsfelter ved linsebestemmelse mv. Det nævnte databaseformat lader sig umiddelbart omskrive til en tekststreng, så journalen kan læses på almindelig vis. Fra systemets indførelse har vi registreret komplikationernes antal, type og fordeling på de enkelte kirurger. På baggrund af disse registreringer har vi i de seneste fire år indført en årlig klinisk høring, hvor årsagen til hver enkelt komplikation søges identificeret.

Ved den første kliniske høring for 2010 fandtes en samlet komplikationsfrekvens på (18/1.448) 1,2%. Komplikationerne var særligt relateret til små pupiller, der ikke udvidede sig tilstrækkeligt på mydriatika. Vi indførte derfor en mere vidtgående praksis med mekanisk peroperativ dilatation af pupillen, hvorefter operationskomplikationerne blev reduceret med en tredjedel til (12/1.471) 0,8% for 2011.

Opgørelse over komplikationer

Vi har ved opgørelsen opbygget felter og anvendt betegnelser, der svarer til den europæiske kvalitetsdatabase for kataraktkirurgi (EUREQUO) [1], og der er taget udgangspunkt i kataraktoperationer udført i 2012.

Der blev i 2012 foretaget kataraktoperationer på i alt 1.571 øjne, fordelt på 911 patienter. Kirurgien blev ved 390 øjne (24,8%) registeret som en »vanskelig operation«, hvilket oftest skyldtes en lille udilaterbar pupil, mens 1.181 operationer (75,2%) blev bedømt som værende af normal sværhedsgrad. Erfarne kirurger stod for 1.440 (91,7%) af operationerne, mens kirurger »under indlæring« udførte 131 (8,3%) indgreb. Der var i alt 14 komplikationer ved de 1.571 operationer, hvilket svarer til en komplikationsfrekvens på 0,9%.

Resultatet af den kliniske høring med en tolkning og årsagsforklaring af komplikationerne er vist i Tabel 1. Der var i alt syv (0,4%) rupturer af den bagerste kapsel. Hos patient nr. 6 var den beskrevne kapselbrist og korpustabet uundgåeligt pga. en præoperativt tilstedeværende defekt i bagerste kapsel. Der var to øjne med løshed af linsens ophængningsapparat fra operationens begyndelse. Tre komplikationer (1, 3 og 9) var uden særligt mønster. To komplikationer (10 og 11) skyldtes mangelfuld kontrol med intraokulært placerede skarpe instrumenter. Den samlede komplikationsfrekvensen var 9/1.440 (0,6%) blandt erfarne kirurger og 5/131 (3,8%) blandt læger under kirurgisk indlæring. I sidstnævnte gruppe kunne komplikation nummer 7 tilskrives en fejlvisitation af en teknisk set meget krævende operation, mens tre komplikationer var såkaldte »billetklip« i den bagerste linsekapsel pga. for megen ultralydenergi for tæt på linsekapslen ved fjernelse af linsekernen. Trods komplikationer opnåede samtlige patienter et bedre syn som følge af operationen.

Klinisk høring i praksis

Formålet med den kliniske høring er udelukkende at forebygge fremtidige komplikationer. Det er vigtigt at skabe en fri og ufordømmende stemning, hvor alle er åbne for forslag til forbedringer.

Ved operationsårets afslutning gennemgår en overlæge operationsmaterialet med særligt fokus på ope-
rationskomplikationer. Der forberedes et indledende foredrag, som præsenteres for samtlige læger og sygeplejerske. Herefter gennemgås alle patienter, der havde et kompliceret operationsforløb. Hver komplikation kategoriseres endeligt, og man forsøger sammen at finde dens årsag. Til slut konkluderer man i enighed, om der i komplikationerne ses mønstre, som kræver ændringer i anbefalinger, instrukser og praktiske tiltag.

LÆRINGSPUNKTER

Vores erfaring er, at klinisk høring kan medvirke til forebyggelse af fremtidige komplikationer, og at klinisk høring derudover medvirker til, at man kan danne sig et overblik over kvaliteten af operationerne. Ved at foretage kliniske høringer erfarede vi, at den beskrevne 0,4% rupturfrekvens (indikatoren for den generelle operationskvalitet) ligger blandt de bedste resultater. Til sammenligning ligger den gennemsnitlige frekvens for rapporterende lande i EUREQUO-databasen på 1,2% [1].

Ved systematisk kvalitetssikring vil man oftest tage udgangspunkt i patientjournalen. Brug af en papirjournal eller en elektronisk journal i tekststrengsformat kræver omstrukturering af oplysningerne til en database. Sådanne omstruktureringer er tidskrævende, fejlbehæftede og dyre [2]. I en databasebaseret elektronisk journal er informationerne allerede struktureret gennem deres felts placering. Data skal være lettilgængelige, så klinikerne selv kan generere rapporter om relevante emner. Endelig bør data kunne eksporteres til standardstatistikprogrammer.

Kombinationen af klinisk høring og øjeblikkeligt tilgængelige strukturerede data vil med fordel kunne anvendes også uden for kataraktkirurgien. Klinisk høring som beskrevet appliceres bedst på områder med relativt få undersøgte faktorer. Dette kan imidlertid løses gennem begrænsning af analysen til de mest betydningsfulde komplikationer. Inden for andre områder
af øjenkirurgien vil klinisk høring med sikkerhed kunne indgå som et brugbart værktøj. Der tænkes her eksempelvis på analyse af operationer og reoperationer efter glaukom-, nethinde-, cornea-, tårevejs- eller skele-
kirurgi. Der skal forud defineres parametre, som specifikt passer til de enkelte subspecialer.

Generelt kan klinisk høring anvendes på kirurgiske indgreb, der udføres på standardiseret vis, elektivt og med nogen volumen. Dette gælder for eksempel en lang række ortopædkirurgiske, gynækologiske, rekonstruktive, kæbekirurgiske og abdominalkirurgiske operationer samt tonsillektomi og mellemørekirurgi. Ved uacceptable resultater efter hoftealloplastik kræver Region Midtjylland allerede nu kliniske høringer samt udfærdigelse af handlingsplaner og ikke blot indrapportering til Dansk Hoftealloplastik Register. Derudover er der gennem en årrække udført klinisk høring om den perinatale mortalitet hos både børn og mødre på regionalt niveau.

Klinisk høring bør desuden være et krav ved alle behandlingsforløb med utilsigtet udgang af særlig alvorlig grad, såsom perioperativ mortalitet eller svær morbiditet.

KONKLUSION

Vores erfaringer med fire års klinisk høring er sammenfattende positive, og vi anser den som en nødvendig overbygning på en kvalitetsdatabase. Klinisk høring kan gennemføres med et beskedent forbrug af tid og resurser, og det praktiske udbytte er højt. Vi mener ligeledes, at metoden kan anvendes inden for både
oftalmologien og andre specialer.

Korrespondance: Martin Åvall Severinsen, Øjenklinikken, Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers NØ. E-mail: martseve@rm.dk

Antaget: 16. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. oktober 2014

Interessekonflikter:

Summary

Quality improvement by structured electronic medical record and clinical audit

By extracting data from our medical record database concerning cataract complications a clinical audit was performed. The statistics programme in our database delivered the medical records. Each complication was carefully investigated at a clinical audit in order to improve the future surgical outcome. Recent years of clinical audit has helped to improve the outcome of cataract surgery at our clinic in the form of fewer complications. The data are compared to EUREQUO. Furthermore, parallels to other medical specialities are drawn.

Referencer

LITTERATUR

  1. Lundström M, Barry P, Henry Y et al. Evidence-based guidelines for
    cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry
    of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database.
    J Cataract Refract Surg 2012;38:1086-93.

  2. Neermark S, Bay-Nielsen M. Barrierer for brug af rutinemæssigt opsamlede kliniske data. Ugeskr Læger 2013;175:2546-9.