Der er sammenhæng mellem posttraumatisk belastningsreaktion og irritabel tyktarm

Irritabel tyktarm-syndrom (IBS) er en hyppig gastrointestinal sygdom med en prævalens på 15-20% i den vestlige verden [1, 2]. Prævalensen blandt kvinder er højere end blandt mænd [2, 3]. IBS manifesterer sig ved mavesmerter og uregelmæssig tarmfunktion, men med negative strukturelle fund og laboratoriefund [4]. IBS tilhører gruppen af funktionelle lidelser og er en eksklusionsdiagnose. Ætiologien bag IBS menes at være multifaktoriel og er ikke klart fastlagt, men sammenhængen med psykiatriske sygdomme som depression og angst er blevet påvist i flere studier [2-9]. Der findes desuden en association mellem IBS og seksuelle overgreb [5, 7, 10]. Interaktioner mellem centralnervesystemet og tarmen antages at have stor betydning for IBS som sygdom.

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) er en af de tilstande, som kan være associeret til IBS [5-7, 10]. PTSD er en psykisk lidelse, som kan opstå efter oplevelse af et svært traume. Baggrundsbefolkningen i den vestlige verden har en PTSD-prævalens på 6-10% [11, 12], hvorimod prævalensen i popula

tioner, som har været udsat for traumer, f.eks. krigsveteraner og voldtægtsofre, er 11-20% [11]. Patienter med PTSD har ofte flere andre samtidige psykiske lidelser [13]. PTSD er associeret med flere funktionelle lidelser ud over IBS, bl.a. fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom og mastalgi [12, 14, 15].

FINDES DER EN SAMMENHÆNG MELLEM
POSTTRAUMATISK BELASTNINGSREAKTION
OG IRRITABEL TYKTARM?

En fritekstsøgning på artikler, som indeholdt både PTSD og IBS gav 44 resultater på PubMed. Der blev også foretaget en søgning på MeSH-termer, som blev fravalgt grundet for få hits. Af de 44 resultater fra søgningen på PubMed, ekskluderede vi artikler, som ikke var skandinavisk- eller engelsksprogede samt

review og kasuistikker. I alt inkluderede vi 14 studier (13 tværsnitsstudier og et prospektivt kohortestudie), som er blevet gennemgået i denne artikel. Studierne er udført med forskellige populationer, f.eks. krigsveteraner, voldtægtsofre, børn og unge med PTSD og patienter med PTSD i primærsektoren.

De 14 gennemgåede studier vedrørende sammenhængen mellem PTSD og IBS var ikke entydige i deres resultater. I størstedelen (11) af studierne fandt man en signifikant sammenhæng mellem de to lidelser. Disse studier var udført med krigsveteraner [5-7, 12, 14-17], populationer bestående af voldtægtsofre [10], patienter i primærsektoren med PTSD [18], unge patienter med PTSD [19] og en population af patienter, der havde IBS og blev undersøgt for traumehistorik og psykiatrisk sygdom [20]. I de resterende tre studier, der var udført med personer med medicinsk uforklarede tilstande i primærsektoren [8], patienter med IBS på en gastroenterologisk afdeling [4] og en population af børn med PTSD [19], fandt man dog ingen association mellem PTSD og IBS.

Hvordan kan det være, at man i tre af de udvalgte 14 studier ikke fandt nogen sammenhæng mellem PTSD og IBS? En forklaringsmodel kan være, at prævalensen af begge lidelser var lav – og måske også undervurderet – i visse af de undersøgte populationer.

Det ene studie [4], som man ikke fandt nogen sammenhæng mellem PTSD og IBS i, har flere metodiske svagheder, der kan resultere i en undervurdering af sammenhængen mellem de to lidelser. Dels var studiepopulationen lille (64 patienter med IBS), og dels havde man på den gastroenterologiske afdeling, hvor studiet blev udført, valgt at ekskludere patienter med stofmisbrug eller psykotiske symptomer, hvilket kan give selektionsbias. Det er muligt, at personer med en uerkendt PTSD selvmedicinerer sig med alkohol eller andre stoffer og dermed er blevet ekskluderet fra studiet.

Vi finder det interessant, at man i dag tilbyder ensartede behandlingsformer til personer med henholdsvis PTSD og IBS. Begge lidelser behandles med antidepressiver, oftest i form af selektiv serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)-præparater. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er desuden en velkendt behandlingsmetode til både PTSD og IBS. KAT med fokus på accept af symptomer via eksponering har vist sig at være særlig effektiv til behandling af IBS [21].

Af de studier på området, som vi har fundet til denne artikel, er størstedelen tværsnitsundersøgelser, og man kan derfor ikke ud fra dem sige noget om årsagssammenhænge mellem lidelserne. Kun et af de 14 studier er et kohortestudie, hvor man har fulgt patienterne over tid. I et af tværsnitsstudierne spørger man om tidspunkt for debut af de respektive lidelser, og resultaterne tyder på en gennemsnitlig symptomdebut af IBS ni år efter diagnosticeret PTSD [20].

I Tabel 1 opsummeres de 14 studiers karakteris

tika.

FORKLARENDE HYPOTESER PÅ SAMMENHÆNGEN MELLEM POSTTRAUMATISK BELASTNINGSREAKTION OG IRRITABEL TYKTARM

Det er velkendt, at en række fysiologiske og psykologiske processer påvirkes, når kroppen udsættes for stress eller traumer. Hos de fleste mennesker aftager denne virkning, når stressorerne forsvinder, eller traumet ophører. For andre personer bliver påvirkningen kronisk og kan være et led i udviklingen af stressrelaterede tilstande [22].

De bagvedliggende fysiologiske mekanismer er ikke klarlagt for hverken IBS eller PTSD, hvilket vanskeliggør identifikationen af fælles årsagsfaktorer for de to tilstande. Alligevel findes der flere hypoteser, hvor man søger at forklare associationen mellem PTSD og IBS. Nogle af hypoteserne kan muligvis også forklare sammenhængen mellem psykiatriske og funktionelle lidelser generelt. Vi har oplistet en række mulige hypoteser nedenfor.

En hypotese er, at reguleringen af hormonet oxytocin påvirkes ved tidlige traumer, hvilket kan påvirke en senere udvikling af både PTSD og visceral dysregulering i pelvis, herunder IBS [23]. Oxytocin påvirker mental tilknytning og tilhørsforhold, stressregulering, hukommelse under stressende tilstande samt kontraktion i glat muskulatur som den, der findes i gastrointestinalkanalen. Oxytocin indgår altså i mekanismer, som er relevante for både PTSD og IBS. I andre undersøgelser har man fundet, at traumer og depression er associerede med høje eller pulserende oxytocinniveauer [23]. Det er også kendt, at kortisol er med til at regulere oxytocin. Ved PTSD ses en ubalance i stresshormoner, som eventuelt kan give en dysreguleret feedbackmekanisme for oxytocin. Desuden har man set tendenser til, at kortisol og oxytocin forstærker hinanden [23]. Efter et traume skulle dysreguleret oxytocin derfor kunne forstærke dysregulering af hypothalamus-hypofyse-binyrebark (HPA)-aksen som ses ved PTSD. Oxytocindysre-
gulering som bagvedliggende årsag ville også kunne forklare den øgede forekomst af både PTSD og IBS blandt kvinder.

I et studie har man fundet en dysfunktionel HPA-akse ved PTSD, hvilket resulterer i en hyperrespons på eksterne stimuli [24]. Herudover ses samtidigt øgede niveauer af corticotropin-releasing factor (CRF) i cerebrospinalvæsken og øgede niveauer af noradrenalin. CRF regulerer tarmmotiliteten. Teoretisk set kan CRF antages at spille en central rolle ved både PTSD og IBS, og HPA-aksen vil kunne forklare dele af associationen mellem lidelserne [3, 24, 25]. Der ses desuden kønsforskelle i reguleringen af CRF, som kan forklare den øgede risiko for udvikling af både psykiatriske og funktionelle gastrointestinale lidelser hos kvinder. Eksempelvis er HPA-aksens reaktion på eksperimentel stress større og mere længerevarende hos kvinder end hos mænd [3].

Kehne viste i sit studie [25], hvordan en oralt indgivet CRF₁-receptorantagonist ville kunne bruges til behandling af stressrelaterede sygdomme, som er associerede med forøget CRF₁-stimulering. Her findes altså et potentielt nyt mål for behandling af både PTSD og IBS i fremtiden. Der findes i dag ingen tilgængelige præparater på markedet, men CRF₁-receptorantagonisterne indgår i flere studier og vil
muligvis kunne spille en rolle i den fremtidige behandling af stressrelaterede lidelser [26].

En tredje hypotese er, at en traumatisk oplevelse i sig selv kan lede til IBS, og at PTSD er en uafhængig følgevirkning af traumer, frem for en bagvedliggende årsag til IBS [27]. At et traume direkte kan føre til IBS, ville kunne forklares med et øget generelt stressniveau, hvilket også påvirker tarmen. Dermed ville et mindre traume, som ikke ville resultere i PTSD, alligevel kunne fremprovokere IBS.

I flere studier peges der på, at personer med neurotiske træk har tendens til at rapportere om en højere grad af symptomer eller sygdom end personer uden disse træk [3, 28]. En sådan tendens kan have mange forklaringer, blandt andet kan personer med neurotiske træk være mere vulnerable og give større opmærksomhed til symptomer (hypervigilans), eller det kan være omvendt, således at den bagvedliggende lidelse giver anledning til temporær neuroticisme [4, 29]. Hypervigilans er et centralt symptom ved PTSD, hvor personer er mere modtagelige over for stressorer og kan overreagere, når de udsættes for en ny og også ufarlig stressor. Det samme ses hos personer med IBS, som har en øget bevågenhed over for kropslige fornemmelser og en lavere smertetærskel. Altså kan den øgede bevågenhed over for stimuli være en fællesfaktor ved både PTSD og IBS [9].

Den anatomiske struktur er et interessant udgangspunkt for en hypotese om associationen mellem PTSD og IBS. Flere hjernekerner, som modulerer gastrointestinal funktion, koordinerer også emotionelle og fysiologiske reaktioner og frygtbetingning. Dysregulering i disse kerner antages at spille en rolle i ætiologien ved angsttilstande, herunder PTSD [3].
De anatomiske strukturer involverer bl.a. locus coeruleus, amygdala, nucleus parabrachialis, nucleus tractus solitarius og nucleus Barrington.

Forbindelserne mellem locus coeruleus og nucleus Barrington til primære parasympatiske nuclei bidrager til forklaringen af den forbindelse, som ses mellem angst og gastrointestinale symptomer, som hæmning af ventrikeltømning og et øget parasympatisk output til tarmen. Denne mekanisme kunne teoretisk set indgå i funktionelle viscerale smertesyndromer, herunder IBS [2]. Det er også muligt, at det er den fælles anatomi, som betyder, at kognitiv adfærdsterapi viser sig at være effektiv ved behandling af både PTSD og IBS. Ved eksponeringsterapi, som en del af KAT, udsættes patienten for angstfremkaldende situationer, som provokerer disse frygtreaktioner og/eller tarmsymptomer, sandsynligvis via de fælles hjernekerner, og patienten trænes i at håndtere disse situationer [21].

Mayer et al har præsenteret en teori kaldet postinfektiøs IBS (PI-IBS) [26] med fokus på krigsveteraner, som er den gruppe, for hvem sammenhængen mellem IBS og PTSD ses stærkest. Ofte vil veteraner have levet under dårlige hygiejniske forhold i de krigshærgede lande og have været udsat for enteriske infektioner, hvilket kan øge risikoen for at der udvikles PI-IBS.

En sidste hypotese om sammenhængen mellem PTSD og IBS tager udgangspunkt i medicinbivirkninger ved behandling af PTSD. Den farmakologiske
behandling af PTSD er som nævnt ofte SSRI-præparater, som har flere gastrointestinale bivirkninger, blandt andet diarré og kvalme (≥ 1/10), mavesmerter, opkastning, forstoppelse og dyspepsi (1/10 > 1/100) [30]. Man kan forestille sig, at der hos patienter, som behandles med SSRI-præparater for PTSD, udvikles IBS-lignende gastrointestinale bivirkninger. Der er ikke i nogen af de studier, som er blevet gennemgået i denne artikel, redegjort for patienternes medicinforbrug, hvilket kan være en mulig konfounder i forholdet mellem PTSD og IBS.

I Figur 1 gives et overblik over hypoteser om årsagssammenhænge mellem PTSD og IBS.

KLINISKE IMPLIKATIONER

Vores undersøgelse viser, at man i 11 ud af de 14 identificerede studier fandt en sammenhæng mellem PTSD og IBS, og vi mener derfor, at klinikere bør være opmærksomme på at spørge om et bredere symptombillede ved mistanke om én af disse lidelser. Uafhængigt af lægens speciale er det ved disse diagnoser vigtigt at danne sig et helhedsbillede af patientens problem, hvad angår såvel somatiske som psykiske gener.

KONKLUSION

Størstedelen af de studier, hvor man har undersøgt forholdet mellem PTSD og IBS, viste en sammenhæng mellem de to lidelser. Der findes flere hypoteser, hvor man forsøger at forklare denne sammenhæng, f.eks. peges der på oxytocindysregulering, HPA-akse-dysfunktion, sårbarhed hos patientgruppen, postinfektiøs irriteret tarm og medicinbivirkninger af PTSD-behandling. For bedre at forstå årsagssammenhængen mellem de to sygdomme er der behov for nye studier med longitudinelle design.

Korrespondance: Rebecca Wernersson, Det Sundhedsvidenskablige Fakultet, Københavns Universitet. E-mail: rebecca.wernersson@hotmail.com

Antaget: 9. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. december 2014

Interessekonflikter: