Hyperkoagulabel tilstand hos en patient med meningeom og faktor VLeiden-mutation

Trombofili øger risikoen for venøs tromboemboli (VTE) og kan være medfødt eller erhvervet [1]. Faktor V_Leiden-mutationen (FVL) er den hyppigste medfødte trombofili i Danmark. Den relative risiko for VTE er øget med en faktor 3-7 hos heterozygote og op til 25 hos homozygote [2]. Meningeom er ikke i sig selv kendt som risikofaktor for VTE, men meningeom er den type hjernetumor, hvor incidensen af VTE er højest [3]. Cancer kombineret med FVL er beskrevet at øge risikoen for trombose med en faktor 12 [2].

SYGEHISTORIE

En 63-årig kvinde blev indlagt med henblik på elektiv fjernelse af et intrakranialt meningeom. Hun havde ikke tidligere haft tromboembolisk sygdom, og der var ingen familiær disposition. Anæstesiinduktion, venflon- og a-kanyleprocedure blev udført uden komplikationer. Anlæggelse af centralt venekateter (CVK) forud for operationen foregik ultralydvejledt. Ved aspiration fra CVK blev der observeret koagel. En ultralydskanning viste koageldannelser i lumen af v. jug. int. dxt. et sin. (Figur 1) og v. femoralis sin. et dxt. Et nyt CVK blev anlagt, men blodet koagulerede umiddelbart efter gennemskylning. Operationen blev derfor udskudt, og patienten blev udredt for trombofili inden fornyet planlagt operation.

Resultaterne af trombofiliudredningen fremgår af Tabel 1. Sammenfattende var de vigtigste fund en hurtig aktiveret partiel tromboplastintid på 26 s. (referenceinterval: 27-40 s.) samt nedsat aktiveret protein C-resistens på 1,9 (referenceinterval: > 2,4). Genetisk undersøgelse viste, at der var tale om heterozygot faktor V_Leiden-mutation. Forud for en ny operation blev der anlagt en a-kanyle. Denne tromboserede igen. Efter aftale med patienten fortsattes anæstesi og operation uden a-kanyle og CVK. Operationen og det postoperative forløb var uden komplikationer. Patologisvar viste et benignt meningeom.

Svarene fra udredningen fik ingen behandlingsmæssig konsekvens ud over tættere observation af patienten postoperativt og sædvanlig tromboseprofylakse: støttestrømper og lavmolekylært heparin.

DISKUSSION

Ved FVL inaktiveres koagulationsfaktor V langsommere end normalt, hvilket kan medføre en hyperkoagulabel tilstand. Der findes enkelte kasuistiske beskrivelser af trombose i de store vener verificeret ved ultralydskanning. I alle disse har der været beskrevet patienter med kliniske symptomer og ikke asymptomatiske patienter som patienten i denne sygehistorie [2]. Der kan være forskellige mulige patogenetiske mekanismer i sammenhængen mellem hjernetumor og VTE. En af disse er beskrevet ved forekomst af tissue factor (TF). TF kan udtrykkes af tumorceller og er en højaffinitetsreceptor for koagulationsfaktor VII. Kompleksdannelsen mellem TF og koagulationsfaktor VII fungerer som katalysator for koagulationsprocessen. Ekspressionen af TF er øget ved forskellige hjernetumorer, herunder glioblastoma multiforme (GBM) [4].

En anden mekanisme, som har relation til ovenstående, er beskrevet ved cirkulerende mikropartikler (MP). MP menes at indgå i initiering af koagulationskaskaden. Deres prokoagulante potentiale ligger i deres fosfolipidkomponent på overfladen, som tiltrækker koagulationsfaktorer og deres evne til at binde TF [4]. I et prospektivt opfølgningsstudie med 61 patienter med GBM fandt man større MP-aktivitet hos patienterne end hos kontrolpersonerne både før og efter kirurgi. Forskellen mellem øget MP-aktivitet hos patienter med og uden VTE var statistisk signifikant (p = 0,026, 95% konfidens-interval: 1,03-1,86) [5].

Ved heterozygot FVL anbefales normalt ikke forebyggende antikoagulans (AK)-behandling til personer, der ikke tidligere har haft VTE-tilfælde. Anbefalingen er langvarig oral AK-behandling i tilfælde af symptomer. Patienten i sygehistorien havde ingen klinisk betydende symptomer på VTE, og man afstod fra langvarig profylaktisk AK-behandling. Erfaring med AK-behandling hos patienter med intrakranielle tumorer og asymptomatisk, men ultralydverificeret koageldannelse er meget sparsom.

Meningeomer er ikke i sig selv beskrevet som risikofaktor for VTE, men en høj incidens af VTE er beskrevet hos patienter med meningeom. Mulige patogenetiske mekanismer kan være forekomst af TF og MP hos patienter med hjernetumorer. MP-aktivitet har vist sig at være øget hos patienter med GBM og VTE. FVL kan også medføre en hyperkoagulabel tilstand. Det kliniske billede i denne sygehistorie kan således skyldes en kombination af FVL og en protrombotisk tilstand som følge af patientens hjernetumor.

Korrespondance: Charlotte Gils, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: charlotte.gils@rsyd.dk

Antaget: 29. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. oktober 2014

Interessekonflikter: forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Mads Nybo, Lars Bredevang Andersen og Frantz Rom Poulsen takkes for korrekturlæsning, forslag til manuskriptopbygning og rettelse af faktuelle fejl.