Mikropauser under kirurgi kan være til gavn for kirurger og patienter

Lange arbejdsdage kan medføre fysisk og psykisk udtrætning. Fysisk krævende, stillestående arbejde med mange repetitioner er risikofaktorer for at få nakke-/rygsmerter og andre muskuloskeletale problemer [1]. Disse arbejds- og bevægemønstre ses inden for en lang række erhverv, heriblandt kirurgi. En svensk spørgeskemaundersøgelse fra 2007 viste, at blandt 103 kirurger og 101 gynækologer, der alle udførte laparoskopisk kirurgi, havde over 70% et eller flere smertegivende muskuloskeletale symptomer fra ryggen, skuldrene eller nakken [2]. Ligeledes fandt man i en engelsk spørgeskemaundersøgelse med øre-næse-hals-kirurger, at 72% havde smerter fra nakken, ryggen eller begge dele [3]. Direkte adspurgt angav 53% deres arbejde som primær årsag til symptomerne [3].

Der er risiko for, at udtrætning og stress kan nedsætte kirurgers tekniske og ikketekniske færdigheder under operationer [4]. En anerkendt strategi til at modvirke udtrætning hos andre faggrupper er hyppige korte pauser under arbejdet. Disse pauser er typisk mellem fem sekunder og fem minutter og tages, når man har arbejdet 5-30 minutter. Denne pausestrategi bliver også kaldt mikropauser. Hos offentligt ansatte kontorarbejdere i Australien er mikropauser af fem sekunders varighed hvert ottende minut obligatoriske [5]. Ved simultantolkning anbefales pauser hvert 20. minut [6] og for flyveledere i Københavns Lufthavn er der 30
minutters pause efter en times arbejde [7].

Forskning, som omhandler intraoperative mikropauser hos kirurger, er sparsom, men inden for mange andre arbejdsfelter såsom computer- og kontorarbejde, langdistancetransport og arbejde i industrien er der forsket i, hvordan forskellige pausestrategier virker [8-12]. I denne statusartikel ønsker vi at fremlægge evidensen for brugen af mikropauser i kirurgiske specialer som en mulig strategi for at gavne kirurgers arbejdsmiljø og potentielt patientsikkerheden.

STRESS, UDMATTELSE OG MUSKELTRÆTHED

I et kontrolleret studie fra 2010 (Tabel 1) blev kirurgerne ved 61 laparoskopiske operationer hos børn randomiseret til enten normal kirurgi eller intervention med fem minutters intraoperativ mikropause efter 25 minutter med kirurgi [13]. Under operationen målte man stresshormonerne kortisol og alfaamylase i kirurgernes spyt. Kirurgerne fik kontinuerligt udført elektrokardiografi, hvor man så efter pulsstigninger som udtryk for stress betinget af intraoperative begivenheder som eksempelvis blødning eller tab af visualisering.
Der blev uddelt spørgeskemaer om muskuloskeletalt ubehag, og kirurgerne udførte en koncentrationstest før og efter operationerne. De læger, der arbejdede med intraoperative mikropauser, havde 33% lavere stresshormon end kontrolgruppen. Der var desuden en signifikant reduktion i muskuloskeletal ubehag i nakke, arme, ryg og knæ i gruppen af kirurger, der arbejdede med intraoperative mikropauser, i forhold til gruppen, der arbejdede uden.

I et randomiseret overkrydsningsstudie undersøgte man kirurgers muskelsmerter efter længerevarende operationer [14]. Man undersøgte 16 kirurger tre gange. Før kirurgi som baseline-måling, efter operation uden pauser og efter en operation med 20 sekunders mikropause og let udstrækning hvert 20. minut. Der blev målt på en visuel analog skala (VAS) for muskuloskeletalt ubehag. Udmattelse blev målt ved, at kirurgerne skulle holde en 2,5 kg’s vægt i strakt arm så længe som muligt. Efter kirurgi med intraoperative mikropauser var smerter fra nakke og ryg, skulder, håndled og albue lavere end efter kirurgi uden pauser. Efter vedvarende kirurgi uden pauser kunne vægten i gennemsnit holdes i strakt arm 33% kortere tid end ved baseline. Kirurger, der arbejdede med mikropauser,
var lige så udholdende i deres strakte arm efter kirurgi, som de var ved baseline.

Kontorarbejde er stillesiddende arbejde, hvor der er en tendens til, at man sidder i den samme position i mange timer ad gangen, hvilket kan sammenlignes med kirurgers arbejdsforhold under lange operationer. I et systematisk review fandt man syv artikler om pauser og fem om pauser med udstrækning hos kontorarbejdere [15]. Det systematiske review havde muskuloskeletalt ubehag i forbindelse med computerarbejde som effektparameter. I alt sås det i ti artikler, at pauser havde en gavnlig effekt på muskuloskeletalt ubehag og ømhed. De resterende tre artikler viste ingen effekt af pauser på muskuloskeletal ømhed [15], hvorfor konklusionen var, at pauser er en effektiv intervention mod muskuloskeletalt ubehag.

Fabriksarbejde er fysisk krævende, har mange repetitioner, statisk muskelarbejde og kræver koncentration over længere tid. I to overkydsningsstudier med fabriksarbejdere i slagterier testede man effekten af ekstra indlagte mikropauser under arbejdet [9, 16]. I et forsøg testedes henholdsvis tre minutters pause for hvert 27 minutters arbejde og ni minutters pause for hvert 51 minutters arbejde hos i alt 30 arbejdere [9]. I et andet forsøg testede man to ekstra mikropauser af 48 sekunders varighed pr. arbejdsdag [16]. Man målte i begge forsøg selvopfattet udtrætning og muskuloskeletal ubehag. Man fandt i begge forsøg, at alle grupper med ekstra mikropauser havde signifikant lavere selvopfattet udmattelse, end kontrolgrupperne havde.

PRÆCISION OG PATIENTSIKKERHED

I de to tidligere nævnte forsøg med intraoperative mikropauser hos kirurger blev kirurgernes præcision ligeledes målt [13, 14]. Forsøget med fem minutters mikropause for hver 25 minutters kirurgi viste, at den præ- til postoperative stigning i antallet af fejl i en koncentrationstest blev reduceret med en faktor fire for kirurger, der havde intraoperative mikropauser, i forhold til kontrolgruppen [13]. I samme studie var der signifikant færre intraoperative begivenheder som blødning og tab af visualisering i gruppen med intraoperative mikropauser end i kontrolgruppen [13]. De intraoperative begivenheder blev sammenholdt med målinger af alfaamylase i kirurgernes spyt. Alfaamylase anvendes som surrogatparameter for tonus i det parasympatiske nervesystem [20]. Jo større stigning man kan måle i alfaamylase, jo større er en persons respons på stressende situationer. Der blev i forsøget målt højere alfaamylaseværdier i gruppen med intraoperative mikropauser end i gruppen uden pauser. I artiklen konkluderede man, at kirurger, der opererede med mikropauser, havde en højere kapacitet til et hurtigt respons på uventede begivenheder [13]. Patienterne blev i forsøget monitoreret under de forskellige typer af operationer. Der var ingen forskel i cardiac output, blodtryk, puls, temperatur og blodgasprøver hos patienter, der blev opereret med intraoperative mikropauser, og patienter, der blev opereret uden pauser [18]. I overkrydsningsforsøget med 16 kirurger blev præcision målt som antal fejl ved en præcisionsøvelse med en saks [14]. Efter en normal operation uden mikropauser steg antallet af fejl i forhold til baseline i gennemsnit med en faktor syv. Derimod blev antallet af fejl kun ca. fordoblet efter en operation med intraoperative mikropauser.

Inden for langdistancetransport stilles der høje krav til koncentration og årvågenhed over langtidsstræk, og fejl kan have store konsekvenser. I et studie blev data fra køre- og pauseplaner fra langdistancelastbilchauffører, der var kørt galt, sammenlignet med data fra en lignende gruppe af lastbilchauffører, der ikke havde været involveret i trafikuheld [19]. For chauffører, som tog mellem 1-3 pauser under en almindelig arbejdsdag, fandt man en reduktion i risikoen for ulykker på 34-47%. Hos piloter tyder det ligeledes på, at mikropauser kan have en gunstig effekt. I et randomiseret, kontrolleret studie testede man effekten af mikropauser hos piloter under flyvning [11]. I alt blev 28 piloter undersøgt. De skulle flyve en tur af seks timers varighed i en flysimulator efter 18-20 timers søvnmangel forud for forsøgets start. Piloterne i interventionsgruppen fik
syv minutters mikropause hver time, hvor de kunne strække ud og bevæge sig omkring. Kontrolgruppen fik 15 minutters pause midt under flyvningen. Interventionsgruppen var signifikant mindre søvnig og udviste højere årvågenhed. Der var ingen forskel på de to gruppers reaktionstid.

PAUSER FORSTYRRER IKKE ARBEJDSPROCESSEN

Der blev i forsøget med intraoperative mikropauser hos kirurger foretaget en spørgeskemaundersøgelse [18]. Man fandt, at kirurgerne generelt var neutralt stemt over for mikropauser under operationerne. Adspurgt om, hvordan de syntes pauserne påvirkede flowet under operationerne, svarede de fleste, at det var en ubelejlig afbrydelse og ikke en velkommen pause. Efter hver pause skulle det operative felt revisualiseres, og her var holdningen overvejende, at det var et omstændeligt arbejde, mere end det var en mulighed for at se på feltet med friske øjne. På trods af disse lidt negative holdninger til intraoperative mikropauser viste forsøget, at der ikke var nogen signifikant forskel på længden af operationerne med mikropauser og længden af operationerne uden.

I spørgeskemaet blev der også spurgt om ikketekniske færdigheder hos kirurgerne. Man fandt, at under de operationer, hvor der blev anvendt mikropauser, ændrede kommunikationen sig fra en indforstået kommunikation med kun lidt tale til en mere eksplicit kommunikation med feedback. Der var en generel mening om, at kvaliteten af holdarbejdet blev forbedret [18]. I forsøget med fabriksarbejdere [9] fandt man, at selv om arbejderne i interventionen fik samlet længere pausetid og derfor ikke var lige så længe ved samlebåndet som kontrolgruppen, faldt interventionsgruppens produktivitet ikke i forhold til kontrolgruppens.

DISKUSSION

Data fra de omtalte studier tyder på, at hyppige, korte pauser fra kontinuerligt arbejde kan have en gavnlig effekt på kognition og muskuloskeletale problemer. Selv om der er ligheder mellem de undersøgte arbejdsområder og kirurgi, er der også stor forskel på arbejdsmiljøet og arbejdsopgaverne. Arbejdet i de andre faggrupper er mere monotont og længerevarende end ved kirurgi, og en sammenligning er derfor vanskelig.

Forskning i pausers betydning tyder på, at den restituerende effekt af en pause falder eksponentielt med tiden [21]. Dette er rationalet bag mikropauser, og man ønsker på denne måde at optimere mængden af pausetid, der bruges til optimal restitution. En pause har bedre gavnlig effekt på restitutionen, hvis den tages, før man mærker det egentlige fysiske behov for en pause [22]. Det betyder, at man har brug for hyppigere pauser, end man typisk selv tror. I et studie med 15 kontorarbejdere ville man teste effekten af mikropauser [17]. Man instruerede en gruppe i at holde pauser, når de følte behov, mens to andre grupper fik skemalagte mikropauser. Der blev ikke fundet effekt på muskelømhed i de to grupper. Dette blev forklaret med, at hyppigheden af pauser ikke var høj nok, da folk kun tog pauser, når de følte sig udmattede [17].

Der er opmærksom på kirurgernes arbejdsforhold. Operationsstuerne er blevet forbedret ergonomisk, og der er øget fokus på korrekt anvendelse af både bordhøjde og arbejdspositioner under kirurgiske indgreb [23, 24]. Operationsstuen er også blevet undersøgt for støjforurening [25]. Man undersøgte gennemsnitsstøjen på en operationsstue, og reducerede den efterfølgende ved en intervention. Dette reducerede kirurgernes stress målt ved kortisol i spyttet og sænkede antallet af genindlæggelser hos patienter, der blev behandlet under interventionen. Et acceptabelt støjniveau er nu en anerkendt del af et sundt arbejdsmiljø [26], og intraoperative mikropauser kan være det næste trin i forbedring af kirurgers arbejdsmiljø.

Den foreliggende litteratur viser, at der muligvis kan være gavnlig effekt af at holde hyppige, korte pauser inden for mange arbejdsområder, herunder ved operative indgreb, men der mangler forskning på området. I fremtidige studier bør man fokusere på, ved hvilke typer og længder af operative indgreb mikropauser kan bruges til at optimere kirurgernes arbejdsmiljø, samt hvilke effekter det har på patienterne.

Korrespondance: Niels Kildebro, Center for Perioperativ Optimering, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev.
E-mail: nielskildebro@gmail.com

Antaget: 8. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. oktober 2014

Interessekonflikter: