Vellykket behandling af lokal avanceret, småcellet, neuroendokrint cervixkarcinom

Primært småcellet karcinom udgået fra cervix er en sjælden sygdom, som er forbundet med dårlig prognose. Der er ingen guideline for optimal behandling af sygdommen. Her beskrives en sygehistorie, hvor behandlingsprincipper for småcellet lungecancer og standardbehandling for cervixcancer kombineres.

SYGEHISTORIE

En 21-årig kvinde blev henvist til Gynækologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i juli 2011 med udflåd og pletblødning. Ved en gynækologisk undersøgelse påvistes en tumor i cervix med bilateral udvækst i proksimale parametrium (FIGO-stadie IIB). I portiobiopsier påvistes småcellet neuroendokrint karcinom med kraftig diffus positiv immunhistokemisk reaktion for de neuroendokrine markører synaptofysin og kromogranin A. Histologisk påvistes højt mitoseindeks og immunhistokemisk næsten 100% positiv reaktion for Ki67. Udredning med helkropsfluordeoxyglucose-PET-CT og MR-skanning af pelvis viste en tumor i cervix og en 3 cm stor patologisk lymfeknude ved venstre iliaca externa-gebet.

Behandlingen blev påbegyndt på Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, i august 2011 med en serie kemoterapi carboplatin i AUC5 (660 mg givet i.v.) og etoposid (200 mg givet i.v. dag 1-3). Efterfølgende blev der givet intensitetsmoduleret rotationsstrålebehandling (VMAT) på Onkologisk Af-
deling, Aarhus Universitetshospital, med 50 Gy/30 fraktioner til bækkenet og 45 Gy/30 fraktioner til det paraaortale område (Figur 1). Ved brug af simultanintegreret boost blev den patologiske lymfeknude behandlet til 60 Gy/30 fraktioner. Konkomittant med ekstern strålebehandling blev der givet fem serier
cisplatin (70 mg givet i.v.) ugentligt. Strålebehandlingen blev afsluttet med to gange MR-vejledt adaptiv brakyterapi, hvorved man opnåede en samlet dosis fra ekstern strålebehandling og brakyterapi på 90 Gy svarende til high risk clinical target volume. Under kemo-stråle-behandlingen observeredes moderat hæmatologisk toksicitet, der ikke forhindrede yderligere fem serier adjuverende kemoterapi med carboplatin (660 mg givet i.v.) og etoposid (200 mg givet i.v. dag 1-3), påbegyndt tre uger efter strålebehandlingen og givet med tre ugers interval.

MR-skanning af pelvis og helkropsfluordeoxyglukose-PET-CT tre måneder efter endt behandling viste komplet remission. Patienten havde efter 30 måneder ikke tegn til recidiv. Fraset let topagglutination af
vagina blev der ikke diagnosticeret anden senmorbiditet.

DISKUSSION

Screening har reduceret incidensen af cervixcancer i Danmark til ca. 370 nye tilfælde om året. Yderligere fald i incidensen pga. humant papillomvirus-vaccination kan først forventes efter 10-20 år. Histopatologisk er langt de fleste cervixcancere af planocellulærtype (85-90%) og mindre hyppigt adenokarcinom eller adenoskvamøst karcinom (10-15%), som alle er associeret med humant papillomvirus. Småcellet neuroendokrint karcinom i cervix er yderst sjældent og er associeret med dårlig prognose, pga. tidlig disseminering [1]. På nuværende tidspunkt findes der ingen specifik guideline for behandling af småcellet karcinom i cervix. Der er enighed om at behandle sygdommen efter samme principper som småcellet lungecancer.

Sygehistorien illustrerer, hvordan man succesfuldt kan kombinere forskellige onkologiske behandlingsregimer i form af kemoterapi (carboplatin/etoposid) for småcellet lungecancer [2] sekventielt med kemo-stråle-behandling for cervixcancer [3-5].

Den eksterne strålebehandling blev givet med VMAT, der giver mulighed for at behandle relativt store volumina og samtidig reducere dosis til raske organer. VMAT har yderligere den fordel, at dosis til patologiske lymfeknuder kan øges vha. simultanintegreret boost. Dermed reduceres omfanget af akutte bivirkninger og risikoen for sene bivirkninger, der typisk opstår måneder til år efter endt behandling [1]. Hos patienten i sygehistorien blev lokalkontrol af cervix sikret ved hjælp af MR-skanningsvejledt adaptiv brakyterapi, der i monoinstitutionelle studier har vist sig at være traditionel røntgenvejledt brakyterapi overlegen mht. både overlevelse (5-10% forbedring) og morbiditet hos patienter med cervixcancer [2, 3].

Til trods for moderate akutte bivirkninger af strålebehandlingen var det muligt at fuldføre den planlagte behandling med yderlige fem serier adjuverende kemoterapi (carboplatin/etoposid) i fuld dosis og med normal kadence.

Korrespondance: Lars Fokdal, Onkologisk Afdeling D, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus. E-mail: larfok@rm.dk

Antaget: 8. september 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. november 2014

Interessekonflikter: