Indikationen for behandling med warfarin bør altid fremgå eksplicit ved sektorskifte

Antikoagulans (AK)-behandling med K-vitaminantagonisten (VKA) warfarin er almindeligt anvendt.
Behandling med VKA medfører en ikke ubetydelig blødningsrisiko og kræver derfor løbende kontrol.
Behandlingen foregår hyppigt i samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren, hvorfor struktureret kommunikation om behandlingen er essentiel. Nedenfor præsenteres en sygehistorie, som illustrerer vigtigheden af omhyggelig journalføring og kommunikation ved VKA-behandling.

SYGEHISTORIE

En 76-årig mand med hypertension og type 2-diabetes mellitus fik i 2007 indopereret en biologisk aortaklap. Han fik herefter VKA-behandling, der var planlagt til tre måneders varighed. Ved udskrivelse bad man egen læge om at overtage kontrollen af international normaliseret ratio (INR) og fremordinering af behandlingen, uden dog at angive hverken
behandlingsvarighed eller indikation for VKA-behandling.

I perioden 2007-2011 havde patienten mere end 20 ambulante kontrolbesøg i endokrinologisk og kardiologisk regi. Han havde gener med store hæmatomer, der opstod i forbindelse med injektion af insulin. Det blev adskillige gange journalført, at han var i VKA-behandling, uden at man tog stilling til indikationen herfor. Man anførte kun terapeutisk INR-niveau og dosering ifølge skema, uden angivelse af hverken dosis i mg eller antal tabletter. Man konstaterede, at VKA-behandlingen var årsag til hans hæmatomer.

I 2011 erfarede patientens praktiserende læge, at VKA-behandlingen oprindeligt blev ordineret efter aortaklapsubstitutionen i 2007, og at behandlingen skulle have været ophørt efter tre måneder. Den praktiserende læge seponerede herefter VKA efter mere end fire års unødvendig behandling.

DISKUSSION

I sygehistorien rapporteres der om årelang unødvendig VKA-behandling. VKA-behandling medfører en ikke ubetydelig blødningsrisiko. Risikoen for mindre blødninger er årligt 12%, mens risikoen for større blødning (f.eks. fatal, intrakranial, retroperitoneal, indlæggelses- eller transfusionskrævende) udgør 1,3-6% pr. år [1]. Hos patienten i sygehistorien indtraf der kun mindre komplikationer, dog var hans kumulerede blødningsrisiko over fire år uacceptabel, set i lyset af at der ikke var indikation for behandlingen.

Medicinrelaterede utilsigtede hændelser er almindelige, og alene i 2012 blev der indrapporteret ca. 55.000 tilfælde, men omfanget er forventeligt langt større. VKA er blandt de lægemidler, der hyppigst indgår i utilsigtede hændelser, og der er tidligere beskrevet fatale tilfælde [2]. Mangelfuld kommunikation skønnes at være en af hovedårsagerne. Sundhedsstyrelsen har tidligere meddelt, hvordan kommunikation om VKA-behandling bør foregå (Tabel 1) [3, 4].

I sygehistorien blev patienten tilset ved mere end 20 ambulante kontrolbesøg. Mangelfuld journalføring om VKA-behandling synes at være et udbredt problem ved både ambulant kontrol, indlæggelse og udskrivelse, hvor der oftest alene anføres »Marevan efter skema«. Entydig angivelse af indikationen for VKA-behandlingen kan være med til at sikre, at behandlingen hverken seponeres eller fortsættes unødigt. Havde man i sygehistorien entydigt angivet indikationen for VKA-behandlingen, var den formentligt blevet stoppet rettidigt. AK-behandling er et tiltagende komplekst område, særligt efter at de nye
perorale antikoagulantia er blevet tilgængelige. Udvikling af onlineværktøjer med angivelse af indikation og risikofaktorer vil kunne bidrage til korrekt præparatvalg og behandling. Obligatorisk angivelse af indikation, terapeutisk niveau ved VKA-behandling, behandlingsvarighed og dato for næstkommende kontrol ved ordination af VKA i den elektroniske patientjournal (EPJ) og det fælles medicinkort (FMK) kan medføre, at den ordinerende læge aktivt tager stilling til behandlingen. Tilsvarende vil indførelse af pop op-vinduer i EPJ og FMK kunne rådgive om f.eks. behandlingspause ved forhøjet INR eller dosisreduktion af nye perorale antikoagulantia ved nedsat nyrefunktion. Set i lyset af behandlingens kompleksitet og antallet af utilsigtede hændelser må man ligeledes overveje, om patienter, der er i AK-behandling, med fordel skal følges i specialiserede AK-
klinikker. Sygehistorien illustrerer, at sundhedspersonale og læger i særdeleshed bør have skærpet opmærksomhed på indikation og behandlingsvarighed ved AK-behandling. Journalføring og kommunikation bør følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger.
I tilgift til Sundhedsstyrelsens anbefalinger foreslås, at indikationen for VKA-behandling altid anføres entydigt for at forebygge unødvendig behandling.

Korrespondance: Thea Vestergaard, Sjællandsgade 65, 1., 8000 Aarhus C. E-mail: theakalender@gmail.com

Antaget: 4. september 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. november 2014

Interessekonflikter: