Seponering versus fortsat behandling med antipsykotika af demente patienter – en gennemgang af et Cochranereview

Der er stigende fokus på demenssygdomme. Ifølge Nationalt Videnscenter for Demens lever ca. 85.000 med en demenssygdom, og dette tal vil stige i de kommende år i takt med det stigende antal ældre på grund af de store årgange efter 2. verdenskrig og den øgede middellevetid. I 2030 forventes antallet af personer med demens i Danmark at være steget til ca. 130.000. Der er store social- og sundhedsudgifter forbundet med behandling af personer med demens. Den gennemsnitlige udgift pr. person estimeres at ligge på 100.000-112.000 kr. pr. år. Heraf er 26% direkte sundhedsudgifter, og de sociale (kommunale) udgifter primært i form af pleje og omsorg udgør ca. 74%. Samlet anslås de direkte omkostninger at beløbe sig til mindst 8,7 mia. kr. årligt. Derudover yder pårørende en ganske betydelig pleje- og omsorgsindsats. Sundhedsstyrelsen har til brug for udredning og behandling af demens udarbejdet en national klinisk retningslinje, der udkom i efteråret 2013 [1].

Demenssygdommenes invaliderende karakter skyldes ikke kun de kognitive forstyrrelser, men også i høj grad de psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser, der opstår i sygdomsforløbet. I den internationale litteratur kaldes symptomerne behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD). BPSD omfatter bl.a. apati, depression, angst, hallucinationer, vrangforestillinger, agitation, verbal eller fysisk aggression, handletrang, omkringvandring, råben, uhæmmethed samt spise- og søvnforstyrrelser. Symptomerne opstår i et samspil mellem demenssygdommen, patienten og miljøet. Hyppigheden af BPSD varierer betydeligt, men mere end halvdelen af patienter med en demenssygdom får sværere BPSD især i de senere stadier af demenssygdommen. Symptomerne, specielt svær agitation/aggression samt vrangforestillinger og hallucinationer, er meget belastende, ikke mindst for pårørende og plejepersonale.

Ikkefarmakologisk behandling anbefales som førstevalg ved behandling af BPSD. Det forudsættes, at pleje, omsorg og aktiviteter rettet mod personer med demens tilrettelægges individuelt, baseret på kendskab til den enkelte patient, og i Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje anføres, at pleje baseret på en socialpædagogisk struktureret praksis kan mindske risikoen for udvikling af adfærdsforstyrrelser [1]. Ved undersøgelser af farmakologisk behandling af BPSD ses ofte en betydelig placeboeffekt som følge af, at patienterne får øget opmærksomhed [2]. Farmakologisk behandling med kolinesterasehæmmere kan muligvis have en mindre effekt på BPSD, og memantin synes ligeledes at have en beskeden effekt. I en nyligt publiceret undersøgelse af memantin til behandling af svær agitation var effekten af stoffet imidlertid ikke bedre end effekten af placebo [3]. Antipsykotika anvendes ofte til behandling af BPSD, selvom effekten er begrænset, og der er risiko for betydelige bivirkninger bl.a. sedation, ekstrapyramidale symptomer, tardive dyskinesier, vægtøgning og metabolisk syndrom foruden øget hyppighed af apopleksi og øget dødelighed.

I en oversigtsartikel fra 2011 konkluderede Ballard et al, at risperidon og aripiprazol havde en begrænset effekt i op til 12 uger på aggression og psykose, at olanzapin havde en ikkeoverbevisende effekt på agitation, samt at quetiapin ingen effekt havde sammenlignet med placebobehandling [4]. I en enkelt dobbeltblindet, placebokontrolleret undersøgelse af langtidsbehandling med antipsykotika i op til et år sås der ingen signifikant bedre effekt af antipsykotika end af placebo [5]. Ifølge beregning fra Lægemiddelstyrelsen fik 19% af de 65+-årige, der i 2009 var i behandling med demenslægemidler, samtidig behandling med antipsykotika [1].

I nærværende Cochranereview undersøges effekten af dobbeltblindet, placebokontrolleret seponering af antipsykotika hos demente patienter, der har været i behandling i mindst tre måneder. Der blev i perioden 1997-2012 inkluderet i alt ni undersøgelser, som omfattede 606 patienter. Hovedparten af studierne drejede sig om plejehjemsbeboere. De primære effektmål blev defineret som evnen til at gennemføre undersøgelsen uden dropout eller forværring af BPSD efter henholdsvis fire uger og tre måneder.

I syv af de ni undersøgelser var det muligt at seponere antipsykotika uden en signifikant effekt på de fleste effektmål. I et mindre pilotstudie af haloperidol, hvor man kun inkluderede patienter, der primært havde haft god effekt af haloperidol, var tiden til recidiv dog kortere for placebo end for fortsat behandling med haloperidol [6]. Det sidst publicerede studie fra 2012 inkluderede kun patienter, der havde Alzheimers sygdom, og som havde responderet på behandling af psykotiske symptomer eller agitation med risperidon i 16 ugers åben behandlingsperiode [7]. Efterfølgende blev patienterne dobbeltblindet randomiseret til fortsat behandling med risperidon i 32 uger, behandling med risperidon i 16 uger efterfulgt af 16 ugers placebobehandling eller 32 ugers placebobehandling. Resultaterne viste, at patienter, som havde psykotiske symptomer eller agitation og havde responderet på risperidon, havde en betydelig øget risiko for tilbagefald ved ophør af behandling med risperidon [7].

Det kan konkluderes, at behandlingen med antipsykotika kan seponeres hos mange patienter med demens. Hos en mindre gruppe, hvor der primært har været en effekt på psykotiske symptomer eller agitation/aggression, vil seponering medføre recidiv af symptomerne. Det er imidlertid ikke muligt at udpege disse patienter, og der bør derfor rutinemæssigt indgå planlægning af seponering af antipsykotika hos demente patienter, der sættes i antipsykotisk behandling, hvilket også er en klar anbefaling i Sundhedsstyrelsens retningslinje. Mange af patienterne sættes i behandling af gerontopsykiatriske/geriatriske team eller demensklinikker. Det ville være ideelt, hvis der altid blev forsøgt seponering af antipsykotika, mens patienten var i behandling i sekundærsektoren. Behandlingen af mange af patienterne vil imidlertid blive videreført af egen læge, hvorfor seponering af antipsykotika også vil blive en opgave for den praktiserende læge i et tæt samarbejde med pårørende, hjemmepleje og kommunale demenskoordinatorer.

Korrespondance: Annette Lolk, Psykiatrisk Afdeling Odense – Universitetsfunktion, Psykiatrien i Region Syddanmark, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: annette.lolk@rsyd.dk

Antaget: 2. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. juli 2014

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk