Skip to main content

Neurodegeneration med jernakkumulation i hjernen

Maria Bertelsen1 & Lars Kjærsgaard Hansen2

25. maj 2015
5 min.

Neurodegeneration med jernakkumulation i hjernen (neurodegeneration with brain iron accumulation, NBIA) er en heterogen gruppe af overvejende autosomal recessivt arvelige sygdomme, som er karakteriseret ved progressive motoriske og kognitive problemer. Symptomerne debuterer i barndommen eller den tidlige voksenalder. De motoriske symptomer er bl.a. nedsat kraft, spasticitet, dysartri og dystoni. De kliniske symptomer omfatter også andre dele af nervesystemet inkl. opticusatrofi. Klinikerens vej til diagnosen for denne sygdomsgruppe vil typisk være det specifikt abnorme resultat af MR-skanninger, der viser jernaflejringer i basalganglierne. MR-skanningsfundet kan forudgå de kliniske symptomer. Helt klassisk ses der ved T2-vægtet skanning hypodensitet symmetrisk i globi pallidi evt. med central fortætning som eye of the tiger (Figur 1).

NBIA1 (pantothenate kinase-associated neurodegeneration) blev første gang beskrevet i 1922, og allerede inden for de næste årtier formodede man, at der måtte være flere varianter af sygdommen. En af milepælene i diagnosticeringen var muligheden for at benytte MR-skanning fra 1980’erne, idet det gjorde in vivo-diagnose mulig. Den genetiske lokalisation af NBIA1 blev fundet i 1996. En del af sygdommene har dog kun været kendt i få år [1, 2], og nye kommer løbende til, derfor er nomenklatur og inddeling ikke konsistent. I Online Mendelian Inheritance in Man beskrives der seks NBIA-undertyper. I andre kilder nævnes der op til ti [3, 4] (Tabel 1).

Vi beskriver NBIA4 også kaldet mitokondriel membranproteinassocieret neurodegeneration (MPAN). Sygdomsbilledet og den genetiske lokalisation af NBIA4 blev første gang beskrevet i 2011 og er indtil videre overvejende fundet i Østeuropa [1].

SYGEHISTORIE

En 16-årig ung mand med angiveligt ubeslægtede forældre fra Balkan blev beskrevet som rask og normalt udviklet, til han var ca. otte år. Siden tabte han motoriske færdigheder og udviklede tiltagende dysartri samt indlæringsvanskeligheder. Da han var ti år, fandt man en diskret spastisk diplegi, blege synsnerver bilateralt og nedsat visus (0,6/0,8). Han havde desuden ADHD-lignende adfærd.

En MR-skanning af cerebrum viste forandringer, der var forenelige med jernaflejringer i globus pallidus bilateralt, og på grund af dette fik man mistanke om NBIA1. Diagnosen blev afkræftet ved en genetisk undersøgelse. Han påbegyndte symptomatisk behandling med methylphenidat og botulinumtoksininjektioner.

Der var progression af de motoriske symptomer, hvorfor man gennemførte bilateral akillesseneforlængelse, da patienten var 13 år. Dette havde primært god virkning. I de følgende år fik han tiltagende motoriske problemer, indlæringsvanskeligheder og synspåvirkning. Han blev genhenvist til ortopædisk vurdering. En computerassisteret videoganganalyse kombineret med fysioterapeutisk undersøgelse viste udtalt muskelsvaghed i hoftefleksorerne på begge sider, moderat stramme hasemuskler og lægmuskler samt spasticitet i læggen på venstre side. Der var ingen ortopædkirurgiske behandlingstiltag.

Ved gentagen udredning fandt man normale forhold ved metaboliske analyser, array-komparativ genomisk hybridisering og undersøgelse for dystrophia myotonica. Ved en øjenlægeundersøgelse bekræftedes aftagende visus (0,24/0,4). En oftalmoskopi viste opticusatrofi. En MR-skanning af cere-
brum viste symmetriske hypodensiteter med central fortætning i globus pallidus og substantia nigra (Figur 1). Genetisk undersøgelse kunne bekræfte NBIA4/MPAN (mutationen c.204_214del11 i homozygot form i genet C19orf12, der koder for et mitokondriemembranprotein). En lillesøster med lignende symptomer fik siden påvist den samme homozygote mutation.

DISKUSSION

Neurodegeneration med jernakkumulation er sjælden; den er vigtig at erkende, da behandling, prognose og genetisk rådgivning kan kvalificeres med en specifik diagnose. Den diagnostiske interesse skal vækkes, når de beskrevne basalganglieforandringer ved MR-skanningen ses under udredning af børn og unge for progredierende neurologiske symptomer,
inklusive para- eller diplegi. Når det specifikke MR-skanningsfund er gjort, kan klinisk undersøgelse indicere, hvilken type der bør testes for genetisk. Hos patienten i sygehistorien var den relativt sene debutalder (otte år mod 3-4 år ved NBIA1), opticusatrofien og indlæringsvanskelighederne afgørende for mistanken om NBIA4.

Når diagnosen er stillet, vil behandlingstiltag
f.eks. ortopædkirurgiske indgreb, kunne udføres med ændret sigte i lyset af forestående progression. Habilitering kan iværksættes rettidigt, og der kan gives genetisk vejledning til familien. Sygdommene kan på nuværende tidspunkt kun behandles symptomatisk. Eksperimentelt afprøves bl.a. jernbindende behandling ved NBIA1 [5].

Korrespondance: Maria Bertelsen, Børne- og Ungeafdelingen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, Finsensgade 35, 6700 Esbjerg.
E-mail: maria.demmel@gmail.com

Antaget: 23. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. maj 2015

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Niels Wisbech Pedersen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, takkes for beskrivelsen af ganganalysen. Darius Paul Kraft, Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, takkes for beskrivelsen og MR-skanningsbilledet af patientens cerebrum.

Summary

Neurodegeneration with brain iron accumulation

Neurodegeneration with brain iron accumulation (NBIA) is a heterogeneous group of syndromes. Whereas NBIA1 (panto­thenate kinase-associated neurodegeneration) has been known since 1922, some of the other diseases in the NBIA group have just been known for a few years. We present the case of a 16-year-old man who recently was diagnosed with NBIA4. He had had neurodegenerative symptoms since he was eight years old. The typical MRI findings in the basal ganglia were important in diagnosing NBIA. Furthermore gait analysis and specific genetic testing were performed.

Referencer

Litteratur

  1. Hartig MB, Iuso A, Haack T et al. Absence of an orphan mitochondrial protein, c19orf12, causes a distinct clinical subtype of neurodegeneration with brain iron accumulation. Am J Hum Genet 2011;89:543-50.

  2. Hogarth P, Gregory A, Kruer MC et al. New NBIA subtype: genetic, clinical, pathologic, and radiographic features of MPAN. Neurology 2013;80:268-75.

  3. Schneider SA, Dusek P, Hardy J et al. Genetics and pathophysiology of neuro-degeneration with brain iron accumulation (NBIA). Curr Neuropharmacol 2013;11:59-79.

  4. Gregory A, Hayflick S. Neurodegeneration with brain iron accumulation disorders overview. 2013. I: Pagon RA, Adam MP, Bird TD et al, red. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, 1993-2014. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK121988/ (20. okt 2014).

  5. Gregory A, Hartig M, Prokisch H et al. Mitochondrial membrane protein-associated neurodegeneration. 2014. I: Pagon RA, Adam MP, Bird TD et al, red. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, 1993-2014. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK185329/ (20. okt 2014).