Skulderkirurgi i beach chair-position (BCP) er standardprocedure i Danmark. BCP byder på anæstesio-logiske udfordringer. Anæstesien er forbundet med hypotension og potentiel cerebral hypoperfusion med risiko for kognitiv dysfunktion og længere indlæggelse til følge [1]. Vi præsenterer en sygehistorie med alvorlige neurologiske følger efter elektiv skulderkirurgi i BCP.
SYGEHISTORIE
En 52-årig mand, ryger, fik elektivt foretaget dekompression af skulderleddet i dagkirurgisk regi. Han havde nydiagnosticeret hyperkolesterolæmi og hypertension og var begyndt i behandling med angiotensiokonverterende enzym og thiazid. Præopera-
tivt var blodtrykket (BT) 165/95 mmHg og pulsen
85 slag/min. Anæstesien blev indledt ukompliceret på propofol, remifentanil og suxamethon til intubation og blev vedligeholdt med propofol og remifentanil. Efter stillingsændring til BCP havde patienten et stabilt middelarterietryk (MAP) på 70 mmHg under hele anæstesien, som varede 45 min.
Efter ekstubationen var der descenderet bevidsthedsniveau og »inkomplet« opvågning. BT var 220/145 mmHg i opvågningsfasen, og patienten fik generaliserede kramper.
Kramperne blev kuperet med propofol, og der blev suppleret med 2 mg metoprololsuccinat givet i.v. pga. sinustakykardi. Han blev reintuberet og sederet med propofol og remifentanil. Pupildifferencen blev observeret: højre > venstre. På mistanke om cerebralt insult blev der foretaget akut CT af cerebrum. Under denne blev der suppleret med phenylephrin 0,2 mg i refrakte doser pga. forbigående lavt BT på 85/40 mmHg. Der fandtes diskrete hypodense forandringer anteriort, hvilket blev tolket som leukodegenerativ forandring. Der var ingen tegn til akut patologi, og man forsøgte derfor at vække patienten. En time efter seponering af sedativa var patienten agiteret og havde score 9 på Glasgow comaskala. Der var ingen verbal kontakt. De kliniske fund var højresidig hemiparalyse, hoved- og øjendrejning mod venstre, højresidig hemianopsi samt tegn på ekspressiv og
impressiv afasi. På den baggrund blev patienten reintuberet og flyttet mhp. akut CT-angiografi og MR-skanning af cerebrum på nærmeste universitets-
hospital med invasive behandlingsmuligheder. Trombolyse blev udelukket pga. den nylige operation.
En akut MR-angiografi, som blev foretaget 14 timer postoperativt, viste et stort venstresidigt a. cerebri media-infarkt. Der blev verificeret total okklusion af a. carotis interna, a. cerebri media og prækommunikansdelen af a. cerebri anterior. Pga. infarktets volumen og høj risiko for inkarceration blev der foretaget profylaktisk hemikraniektomi og anlagt aflas-
tende dræn og intracerebral trykmåling. Patienten blev stabiliseret og overflyttet til et neurointensivt stepdown-afsnit, hvor tidlig højtspecialiseret neurorehabilitering blev påbegyndt. Fire måneder postoperativt var patienten fortsat i genoptræning og svært cerebralt skadet.
DISKUSSION
Denne patient havde et MAP på 70 mmHg målt bra-kialt under proceduren. Som følge af siddende lejring og generel anæstesi udtrykte det målte MAP ikke tilsvarende MAP cerebralt, pga. den hydrostatiske forskel [2]. Da der ikke blev anvendt cerebral monitorering under denne anæstesi, har vi intet mål for det cerebrale ilttilbud og perfusion under proceduren.
Der blev her anvendt phenylephrin ved faldet i MAP. At anvende phenylephrin i forbindelse med blodtryksfald kan være problematisk, fordi den cerebrale perfusion falder, omend det har gunstig effekt på blodtrykket [3]. Metoprololsuccinat blev anvendt mod takykardi, hvilket kan have medvirket til yderligere blodtryksfald hos denne patient.
Det kan overvejes, om patienten havde kompensatorisk forhøjet BT pga. ensidigt okkluderede kar, og om blodforsyningen primært skete via circulus Willisi. På den baggrund kan han have været mere følsom for et blodtryksfald, idet der måltes et acceptabelt MAP på 70 mmHg under operationen.
Det er dokumenteret, at anæstesiinduceret hypotension i BCP kan nedsætte cerebral ilttension [4]. Cerebral katastrofe er en sjælden, men dog beskrevet komplikation i forbindelse med anæstesi i BCP [5]. Det er ikke standardprocedure at monitorere elektive raske patienter med invasiv blodtryksmåling eller cerebral iltsaturationsmåling under anæstesi i BCP. Hvorvidt det vil være relevant at monitorere patienternes cerebrale iltsaturation kontinuerligt under operationer i BCP, bør undersøges i et fremtidigt studie.
Korrespondance: Tina K. Kobborg, Hyldehaven 15, 8520 Lystrup.
E-mail: tinakobb@rm.dk
Antaget: 11. marts 2015
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juni 2015
Interessekonflikter:
Summary
Cerebral infarction can be a consequence of anaesthesia in beach chair position
Performing orthopaedic surgery in beach chair position (BCP) is a common procedure in Denmark. In this case report we present a patient, who underwent standard procedure with no variations according to the general anaesthesia. The arterial blood pressure after entering BCP and during surgery was acceptable. In the recovery phase the patient did not gain full consciousness, his blood pressure turned high and he developed seizures. A. cerebri media infarction was identified, and severe brain damage was the consequence. We question the rationale for using BCP as well as the use of phenylephrine for the cerebral hypoperfusion.
Referencer
LITTERATUR
Slater JP, Guarino T, Stack J et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:36-45.
Papadonikolakis A, Wiesler ER, Olympio MA et al. Avoiding catastrophic complications of stroke and death related to shoulder surgery in the sitting position.
Arthroscopy 2008;24:481-2.
Soeding PF, Hoy S, Hoy G et al. Effect of phenyleprine on the haemodynamic state and cerebral oxygenation saturation during anaesthesia in upright position. Br J Anaesth 2013;111:229-34.
Lee JH, Min KT, Chun Y et al. Effect of beach-chair position and induced hypotension on cerebral oxygen saturation in patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2011;27:889-94.
Pohl A, Cullen DJ. Cerebral ischemia during shoulder surgery in the upright position: a case series. J Clin Anesth 2005;17:463-9.
Slater JP, Guarino T, Stack J et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009;87:36-45.
Papadonikolakis A, Wiesler ER, Olympio MA et al. Avoiding catastrophic complications of stroke and death related to shoulder surgery in the sitting position.
Arthroscopy 2008;24:481-2.
Soeding PF, Hoy S, Hoy G et al. Effect of phenyleprine on the haemodynamic state and cerebral oxygenation saturation during anaesthesia in upright position. Br J Anaesth 2013;111:229-34.
Lee JH, Min KT, Chun Y et al. Effect of beach-chair position and induced hypotension on cerebral oxygen saturation in patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2011;27:889-94.
Pohl A, Cullen DJ. Cerebral ischemia during shoulder surgery in the upright position: a case series. J Clin Anesth 2005;17:463-9.