Anvendelse af thiaziddiuretika i hypertensions-behandlingen – en gennemgang af et Cochranereview

Thiaziddiuretika har i mere end 60 år været anvendt i behandlingen af forhøjet blodtryk. I 1960’erne og 1970’erne – før fremkomsten af potente nye antihypertensiva som betablokkere, alfablokkere, calciumantagonister, angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARB) – anvendtes thiaziddiuretika i store doser, ofte op til 100 mg hydroclorthiazid i døgnet. Gennem de seneste år har der ved behandling af hypertension været en tendens til at undlade at anvende eller anvende meget små doser diuretika. Dette skyldes dels en undersøgelse af den blodtrykssænkende effekt af små doser [1], der viste, at let til moderat essentiel hypertension kunne behandles med små doser thiaziddiuretika i monoterapi, dels ønsket om at undgå de metaboliske effekter af større doser diuretika [1].

VIRKNING AF THIAZIDDIURETIKA

Diuretika virker ved at øge nyrernes udskillelse af salte – først og fremmest natrium- og kloridioner. Thiazider hæmmer reabsorptionen af natrium- og kloridioner i distale tubuli ved at blokere den thiazidfølsomme Na+Cl– kotransporter. Herudover påvirker diuretika udskillelsen af andre elektrolytter, først og fremmest kalium, hydrogenkarbonat, calcium og magnesium.

Den initiale effekt er at reducere ekstracellulærvolumen, plasmavolumen og cardiac output, mens den perifere modstand er relativt uændret. Efter nogle ugers behandling vender cardiac output tilbage til udgangspunktet, mens den perifere modstand falder. Den nøjagtige mekanisme for denne sene virkning er ikke klarlagt.

I 2014 er der offentliggjort et Cochranereview, hvor man gennemgår den blodtrykssænkende virkning af monoterapi med thiaziddiuretika eller thiazidlignende diuretika [2] hos patienter med let til moderat hypertension. Det blev fastslået, at der var en dosisafhængig virkning på blodtrykket af stigende doser hydroclortiazid fra 6,25 til 50 mg dagligt med en maksimal, gennemsnitlig blodtryksreducerende effekt på 11/5 mmHg, hvilket er klart signifikant og af stor betydning ved reduktion af kardiovaskulære risikofaktorer.

Metaboliske bivirkninger er i reglen beskedne ved de lave doser, der anvendes i dag [1, 3], mens store doser thiaziddiuretika medfører metaboliske ændringer. Der kan opstå hyponatriæmi, niveauerne af S-klorid, S-kalium samt S-magnesium falder, og niveauerne af S-urat samt S-calcium stiger, og der ses påvirkning af lipidstofskiftet. Ved thiazidbehandling ses der en øget forekomst af nyopstået diabetes mellitus. Thiazider kan dog godt anvendes som antihypertensiva ved diabetes. Yderligere har thiazider en præventiv effekt hos patienter med osteoporose.

ANVENDELSE AF DIURETIKA I KLINIKKEN

Formålet med at anvende diuretika er at øge natriumudskillelsen og dermed modvirke organismens overskud af salt, der først og fremmest er forårsaget af et for stort indtag, men af og til også af behandling med betablokkere, alfablokkere, ACE-hæmmere eller ARB.

SALTINDTAGELSE OG BLODTRYK

Stort saltindtag er associeret med høj forekomst af forhøjet blodtryk og ledsagende øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Således har Mente et al [4] i et studie med 102.216 voksne fra 18 lande beregnet, at blodtrykket stiger 2,11 mmHg systolisk og 0,78 mmHg diastolisk for hvert g natrium, der udskilles gennem nyrerne. Mens for højt saltindtag øger forekomsten af hypertension, kan for lavt saltindtag måske være farligt. Resultaterne af PURE-studiet [5] tydede således på, at lavt natriumindtag (< 3 g pr. døgn) var associeret med øget mortalitet hos raske personer.

I en undersøgelse af saltindtag hos personer i 66 lande (svarende til 74% af den voksne befolkning i verden) [6] beregnede man, at det gennemsnitlige indtag af natrium i verden i 2010 var 3,95 g pr. døgn (svarende til 9,9 g salt) med regionale variationer fra 2,18 g (5,5 g salt) til 5,51 g (13,8 g salt) pr. dag. Dette er langt højere end den af WHO og International Society of Hypertension og World Hypertension League anbefalede daglige mængde [7] på under 5 g pr. døgn. Det meste af det salt, som vi indtager, er skjult i kosten. Størst er indholdet i kødvarer og fabriksfremstillet brød.

VIRKNING AF SALTREDUKTION I KOSTEN

I en Cochraneanalyse fandt man en signifikant korrelation mellem størrelsen af saltreduktionen og
størrelsen af blodtrykssænkningen, og man konkluderede, at jo lavere saltindtag i intervallet 3-12 g i døgnet, jo lavere blodtryk [8].

I en metaanalyse har man påvist, at en moderat reduktion af saltindholdet i kosten gennem mindst fire uger medfører et signifikant fald i blodtrykket hos både hypertensive (et fald på 5,39 mmHg i systolisk og 2,82 mmHg i diastolisk blodtryk) og normotensive (et fald på 2,42 mmHg i systolisk og 1,0 mmHg i diastolisk blodtryk) personer [9].

I Finland har man ved en stor indsats siden 1990’erne ved systematiske forhandlinger med fødevareindustrien og offentlige anbefalinger fået reduceret det gennemsnitlige saltindtag med en tredjedel til nu omkring 5 g pr. døgn. Dette har gennemsnitligt medført et mere end 10 mmHg fald i såvel systolisk som diastolisk blodtryk [10].

NATRIUMRETENTION UNDER
ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING

Anvendelse af en række af vore antihypertensiva kan i løbet af uger til måneder medføre signifikant natriumretention og som følge heraf en reduktion eller ophævelse af den initiale antihypertensive effekt. Det er bl.a. andet påvist for betablokkere [11] og alfablokkere og er klinisk velkendt ved anvendelse af større doser ACE-hæmmere eller ARB.

HVAD SKAL VI GØRE?

Vi skal reducere saltindholdet i den daglige kost markant. Målet er at halvere den gennemsnitlige danske saltindtagelse, så vi når ned på 5 g pr. dag som i Finland. Dette anbefales også af International Society of Hypertension og World Hypertension Leaque [7] og bør hjælpes på vej af en officiel politik og forhandlinger med fødevareindustrien om at reducere salttilsætningen til fødevarerne.

Vi skal sørge for, at alle patienter med blodtryksforhøjelse får både mundtlig og skriftlig information om betydningen af og mulighederne for at reducere saltindtagelsen i den daglige kost. Blot det at undlade brug af saltbøssen og unødvendig salt i madlavningen vil have klar effekt.

Vi skal anvende mere thiaziddiuretika i behandlingen af forhøjet blodtryk, specielt når der samtidig gives natriumretinerende antihypertensiva. Herved vil vi kunne »spare« en del anden antihypertensiv behandling og opnå et langt pænere blodtryk.

Korrespondance: Knud Rasmussen, Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus,
Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: kra@regionsjaelland.dk

Antaget: 26. februar 2015

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk