Asfyksiskader anmeldt til Patientforsikringen i perioden 1992-2004 - sekundærpublikation

Patientforsikringen modtog i perioden 1992-2004 i alt 153 anmeldelser om skader på et nyfødt barn forårsaget af iltmangel, og heraf blev 127 skader anerkendt efter patientforsikringsloven. Otteogtredive af disse 127 børn døde, og hovedparten af de 89 overlevende havde betydelige handicaps, især cerebral parese. Niogtres af asfyksitilfældene skyldtes fejlfortolkning eller forsinket reaktion på en patologisk kardiotokografikurve.

Patientforsikringen (PF) blev etableret i 1992 på baggrund af patientforsikringsloven [1]. PF tilkender godtgørelse og erstatning til patienter, som har fået skader i forbindelse med behandling i det danske sundhedsvæsen. Der ydes vanligvis erstatning, hvis det kan sandsynliggøres:

1. at skaden kunne være undgået, hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes (specialistreglen).

2. at skaden skyldes fejl eller svigt i teknisk apparatur, redskaber eller andet udstyr, der blev anvendt ved eller i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende.

3. at skaden kunne være undgået ved hjælp af en anden behandlingsmetode (der var til rådighed og), som ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så effektiv.

4. at skaden er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle. Der tages dels hensyn til skadens alvor, dels til patientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigt for at tage risikoen for dens indtræden i betragtning.

Der udbetales kun erstatninger, hvis beløbet overstiger 10.000 kr. (bagatelgrænsen).

Materiale og metoder

PF opretter ved hver henvendelse en patientmappe, hvor alle sagsakter er samlet. I 1996 etablerede PF et internt elektronisk datasystem med fortløbende registrering af persondata: køn, alder, afdeling og speciale, hvor skaden skete, proceduren der førte til skaden, en kort beskrivelse af forløbet og erstatningens størrelse.

Ved en retrospektiv gennemgang af PFs database fra perioden 1992-2004 blev skader forårsaget af asfyksi udvalgt til nærmere analyse. Alle sagerne havde i forbindelse med afgørelsen været underlagt en ekspertvurdering med henblik på at bestemme, om behandlingen var foregået efter bedste specialiststandard.

Resultater

I perioden 1992-2004 modtog PF i alt 153 anmeldelser om patientskade på grund af asfyksi, der var opstået i forbindelse med fødsel. Heraf blev de 127 anerkendt og alle efter specialistreglen. Alle disse 127 fik erstatning undtagen 19, hvor begravelsesudgifterne ikke oversteg 10,000 kr. I alt døde 38 af de i alt 127 anerkendte asfyksiskadede børn; heraf døde 29 i neonatalperioden og ni i en alder fra 1-6 år.

De resterende 89 overlevende havde alle en kombination af følgende handicaps: 78 med cerebral parese, 65 med psykomotoriske forstyrrelser, 62 med epilepsi, 58 med nedsat intelligens, 35 med nedsat syn og ni med høretab.

De 127 anerkendte asfyksiskader kunne inddeles i hoved- og undergrupper efter årsagen til, at behandlingen ikke havde levet op til specialiststandarden (Tabel 1).

Der blev i alt udbetalt omkring 113 millioner kroner til 108 asfyksiskadede børn. Nitten fik ingen erstatning, idet begravelsesudgifterne ikke oversteg 10.000 kr. Spændvidden for erstatningerne var 10.000-2.800.000 kr.

Diskussion

Patientforsikringen anerkendte i perioden 1992-2004 i alt 127 skader, der var forårsaget af asfyksi i forbindelse med en fødsel. Otteogtredive af disse børn døde. Potentiel set kunne alle 127 skader have været undgået, hvis behandlingen havde levet op til den bedste specialiststandard. Alle børn var tæt på terminen undtagen ét, der havde en gestationsalder på 27 uger ved forløsningen.

Om asfyksi giver hjerneskade afhænger af hvor længe, og hvor alvorlig asfyksi, der er tale om. Studier har vist, at mere end 12 minutters total asfyksi eller mere end 60 minutters partiel asfyksi kan give fosteret hjerneskade [2-6]. Gentagne asfyksiepisoder kan have en kumulativ effekt og forårsage hjerneskade, selvom de enkelte episoder i sig selv ikke ville forårsage hjerneskade [7, 8].

Tidsfaktoren er derfor afgørende, når man har mistanke om asfyksi. Forsinket reaktion på svært patologiske kardiotokografikurve (CTG)-kurver forekom i 16 tilfælde, men i yderligere 53 tilfælde blev CTG-kurverne misfortolket med deraf følgende forsinkelse. I alle disse tilfælde gik der langt over 40 minutter, fra CTG kurverne viste svære patologiske forandringer, til der blev udført kejsersnit. I de ovennævnte 69 sager blev der ikke taget skalpprøve i et eneste tilfælde.

Ifølge de fleste kliniske retningslinjer bør et akut kejsersnit kunne udføres inden for 15 minutter, men op til 30 minutter anses for at være en acceptabel tidsramme.

Analyse af fosterets elektrokardiogram (ST-analyse) er en metode til at måle fosterets tilstand. Undersøgelser har vist, at bruger man ST-analyse i kombination med CTG og skalpveneprøver, så kan antallet af akutte kejsersnit reduceres, og samtidig vil antallet af børn, der bliver født med metabolisk acidose være reduceret sammenlignet med, hvis man kun monitorerer med CTG og skalpveneprøver [9, 10].

På baggrund af materialet fra Patientforsikringen finder vi, at følgende tiltag vil kunne reducere antallet af asfyksiskadede børn:

1. Bedre undervisning i CTG-kurver.

2. Ved tvivl om tolkningen af CTG-kurverne bør der tages en fosterskalpveneprøve

3. Indførelse af ST-analyse-monitorering (kræver dog undervisning).

4. Optimering af arbejdsgangene, så et akut kejsersnit kan foretages inden for 30 minutter.

Summary

Hypoxic brain injuries notified to the Danish Patient Insurance Association during 1992-2004. Secondary publication.

Ugeskr Læger 2008;170(36):2775-2777

We investigated the files of the Danish Patient Insurance Association for newborns suffering from hypoxic brain injuries. From 1992 to 2004, a total of 127 approved claims concerning peripartum hypoxic injury were registered. Thirty-eight newborns died and the majority of the 89 surviving children suffered major handicaps, primarily cerebral palsy. In 69 of the cases, misinterpretation of or late action in response to an abnormal cardiotocography caused the hypoxic brain injuries. All injuries co uld potentially have been avoided using established obstetric practice.

Lars Dahlgaard Hove, Anæstesiologisk Afdeling, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: larshove@dadlnet.dk

Antaget: 23. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2008;87:72-75.